PDF《.指南解读.》

684 主堡』L整盘查!鱼!!生!旦筮!!鲞箜!塑g!i!』￡鲴堕!:i!P堡唑坚!!!::y!!:i!:塑!:! 连续血液净化治疗儿童严重脓毒症的专家共识解读 许煊封志纯 国内儿科采用连续血液净化(Continuous blood purification,CBP)治疗儿童严重脓毒症已有近lo年的历史.

为促进儿童严重脓毒症连续血液净化治疗的普及、规范及发 展,2011年11月18日至19 Et,由中国医师协会重症医学医 师分会儿科专家委员会、中华医学会儿科分会急救学组、中 华医学会急诊分会儿科学组联合发起,来自全国各地18位 在儿童重症及连续血液净化领域知名专家齐聚北京,探讨连 续血液净化治疗儿童严重脓毒症的进展,交流各自的经验及 体会,并起草了"连续血液净化治疗儿童严重脓毒症专家共 识".现对"共识"撰写中有关问题解读如下.

一、流行病学 由于篇幅所限,"共识"中未对严重脓毒症的流行病学 给予详细介绍.近年来,脓毒症(sepsis)的患病率逐年升高, 西班牙报道2004年脓毒症的患病率与1995年相比,男性由 64.11/10万增加到114.02/10万,女性由45.08/10万增加 到83.62/10万,住院患者(包括脓毒症及严重脓毒症)平均 病死率为42.5%…..据美国报道严重脓毒症患病率随年龄 的增加而增长,从5.3/1000(60~64岁)至26.2/1000 (≥85岁)不等,平均病死率28.6%,以≥85岁年龄组的病 死率为最高(38.4%),成为美国ICU患者死亡的主要原因 之一L".儿童的严重脓毒症的流行病学资料很有限,根据 2003年美国的流行病学调查资料显示"j严重脓毒症患病率 以婴儿期最高,为5.16/1000,随着年龄的增长患病率呈下 降趋势,至lO~14岁时降至0.20/1000,男性的平均患病率 较女性高15%,院内病死率为10.3%(占全美儿童总死亡人 数的7%),平均住院时间为31 d,花费40 600美元,:因此, 严重脓毒症是儿童面临的严峻健康问题.

二、关于定义 2005年发表了国际儿科脓毒症共识大会有关脓毒症及 脏器功能不全的定义'4 o:脓毒症(sepsis)是由感染(确诊或 疑是)导致,或者伴有感染的全身性炎症反应综合征;

严重脓 毒症(Severe Sepsis)的定义为脓毒症患者出现下列任何一种 情况:①循环功能障碍;

②急性呼吸窘迫综合征;

③两个或 以上器官功能障碍;

脓毒性休克(Septic Shock)的定义:脓毒 症合并循环功能障碍.急性肾损伤(Acute Kidney Injury, AKI),根据2012年3月发布的KDIGOp:(Kidney Disease DOI:10.3760/cma.j.issn.0578―1310.2012.09.010 作者单位:100700北京军区总医院附属八一儿童医院儿童重症 监护室 通信作者:封志纯(Email:[email protected]) .指南解读. Improve Globe Outcome)急性肾损伤临床实用指南(Clinical Practice Guideline for Acute Kidney I.jury)指出的定义:出现 下列任一情况:q)48 h内Scr升高0.3 Ine,/L(26.5 i^moL/L);

@Set较基础值升高1.5倍;

⑧尿量少于0.5 ml/(kg・h), 持续6 h.

三、CBP治疗儿童严重脓毒症的临床应用 近年来,国内外较多资料报道了CBP积极干预严重脓 毒症的进展,在严重脓毒症治疗取得了较好的效果.5{. CBP在治疗严重脓毒症时,不针对某单一的炎症介质,而是 通过吸附、对流、弥散等方式菲选择性地清除促炎介质和抗 炎介质如IL―l、IL一

6、TNF、II,一

8、IL―lo等,以降低它f}j整体的 体内峰浓度,下调机体整体炎性反应,减轻对内皮细胞和血 流动力学的影响,恢复单核细胞的反应性,促进机体免疫功 能的恢复"4.近期研究发现脓毒症的严重程度、病死率与 TNF、IL一

6、IL-8等细胞因子有关,它们可影响心肌收缩力,使 组织摄氧能力下降、耗氧障碍,促进了多器官衰竭的发生,因此,清除或拮抗炎性介质被认为是严重脓毒症重要的治疗方 法之一".有研究证实:持续血液滤过可有效地清除TNF. d,1L-6,IL一8等炎性介质.使血循环中炎性介质的水平降 低"o.2008年Yu等一3报道16例脓毒症合并重症胰腺炎 患者接受72 h CBP的治疗,临床观察指标为平均动脉匿、 APACHE 1I评分及单核细胞功能(包括抗原呈递及产细胞 因子能力),结果表明患者平均动脉压、APACHE 11评分明 显改善,单核细胞HLA―DR表达(代表抗原呈递能力)治疗 后较治疗前明显E升(P