DOC《广西壮族自治区特种设备检验研究院》

广西壮族自治区特种设备检验研究院 电梯检验申请表 检验地点 市区(县)路(街)号(巷)楼 使用单位 机构代码 使用登记 编号注册代码 用户编号 规格型号 产品编号 制造日期 制造单位 使用单位安全管理人员及电话 施工单位许可证编号、联系人及电话 电梯名称及 主要参数 曳引驱动乘客电梯 曳引驱动载货电梯 强制驱动载货电梯 液压乘客电梯 液压载货电梯 自动扶梯 自动人行道 杂物电梯 控制方式:层站: 层站门额定速度: m/s,额定载重量: kg 梯级宽度: mm,倾斜角度: 提升高度: m,运行长度:m 检验 类别 监督检验 施工类别: 安装, 改造, 重大修理 定期检验 上次检验合格有效期至: 年月日复检 上次检验报告编号: 委托业务 根据TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则―曳引与强制驱动电梯》附件A第2.

11(3)的规定,请使用单位选择是否委托我院对受检电梯的限速器进行动作速度校验, 是, 否. 检验 单位 广西区特种设备检验研究院百色分院 地址:广西百色市右江区银海路1号 邮编:533000

电话:0776-2852159(报检、传真、收发报告) 2960889(收费) 受理时间:周一至周五08:00-12:

00、15:00-18:00(夏令时) 08:00-12:

00、14:30-17:30(冬令时) 检验部门 广西区特种设备检验研究院百色分院 其他 1.检验申请应提交的资料详见《电梯检验应交资料一览表》;

2.本表一式两份,检验机构受理后,第一联交使用单位,第二联交检验单位;

3.请使用单位按《特种设备安全监察条例》第二十八条规定,在安全检验合格有效期届满前1个月提交定期检验申报. 使用单位经办人签名: (使用单位公章) 年月日施工单位经办人签名: (施工单位公章) 年月日受理经办人签名: (受理专用章) 年月日曳引式电梯监督检验资料清单 序号 资料名称 复印件(份) 通用1经报装当地特种设备监察科受理的告知书(原件)

2 制造许可证/安装许可证/改造许可证(改造)/维修许可证(重大修理)

3 施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证复印件

4 产品质量证明文件(新安装)/改造前使用登记证(改造)

5 电梯安装合同或者改造、重大修理合同 制造资料

6 电梯整机型式试验合格证书或者报告书

7 门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路(如果有)、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证,以及限速器和渐进式安全钳的调试证书 层门门锁型式试验合格证

8 轿门门锁型式试验合格证(如有)

9 限速器型式试验合格证

10 安全钳型式试验合格证

11 缓冲器型式试验合格证

12 驱动主机型式试验合格证

13 轿厢上行超速保护装置型式试验合格证

14 含有电子元件的安全电路型式试验合格证(如有)

15 控制屏型式试验合格证

16 限速器调试证书

17 渐进式安全钳调试证书

18 电气原理图(包括动力电路和连接电气安全装置的电路)

19 安装使用维护说明书(包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容) 安装资料

20 施工方案,审批手续齐全;

21* 施工过程记录和经制造厂确认的自检报告;

(试验时提供) 22* 变更设计证明文件(如安装中变更设计时),履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序(试验时提供)

23 安装质量证明文件(竣工后提供) 改造或者重大修理资料

24 改造或者重大修理的清单以及施工方案

25 所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书 26* 施工过程记录和经制造厂确认的自检报告;

(试验时提供) 27* 改造后的整梯合格证或者重大修理质量证明文件(竣工后提供) 注:

1、上述资料,原则上不收原件,只收复印件.如果直接提供的原件且不要求收回的,则不需提供复印件.

2、带"*"的第

21、

22、

26、27项资料在办理竣工检验时提供,其余资料应在施工前报检时提供.

3、准备好资料后,请填写本表作为整本资料封面;