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附件 毕节市七星关区贵州华电毕节热电有限公 司 8.

31 一般高处坠落事故 调查报告 2018年8月31日16时13分许,贵州华电毕节有限公司1号输煤转运站2号皮带尾部发生一起高处坠落事故,造成一人死亡.根据《毕节市七星关区人民政府办公室关于成立贵州华电毕节热电有限公司 8.31 高处坠落致人死亡事故调查组的通知》文件精神和区政府有关领导批示,要求查明事故原因,严肃追究责任,妥善处理善后,举一反三,深刻吸取教训,切实落实安全生产责任,全面抓好安全生产工作. 事故发生后,区人民政府成立由区安监局、工能局、公安、工会有关人员组成的 8.31 高处坠落致人死亡事故调查组,对该起事故开展调查. 调查组按照 四不放过 和 科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效 的原则,通过现场勘验、查阅资料、询问人员、调查取证,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议.同时,针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议.现将有关情况报告如下:

一、事故有关情况

(一)事故场所基本情况 事故发生在贵州华电毕节热电有限公司1号输煤转运站2号皮带尾部.2A、2B皮带参数:带宽:B=800mm;

出力:Q=300t/h;

??带速:V=1.6m/S;

??头尾部滚筒中心距:皮带中心长度:L=54.784m;

??头尾部滚筒高差:H=13.115m;

?坡度:β=16°.2A带尾部穿墙处落煤管至地面总高度7米,至三通挡板平台处高度3米,捅煤平台至地面4米.2B带尾部穿墙处落煤管至地面总高度6米,至三通挡板平台处高度3米,捅煤平台至地面3米.

(二)事故单位基本情况 1.贵州华电毕节热电有限公司.位于贵州省毕节市七星关区鸭池镇头步桥,统一信用代码:91520502789762095K;

类型:有限责任公司(国有控股);

法定代表人:李同策;

注册资本:壹仟万元整;

成立日期:2006年7月18日;

营业期限: 2006-07-18至无固定期限;

经营范围: 电力项目的开发、投资、建设和经营;

电能、热能的生产和销售;

废弃物的综合利用及经营;

电力技术咨询、服务;

电力物资、设备经营(依照法律、行政法规规定应取得许可或审批的项目,在取得许可证或批准后方可经营.) 2.中源建设有限公司.位于河南省长垣县蒲西博爱路与匡城路交叉口银河国际十九层;

统一社会信用代码:91410728062675943C;

类型:有限责任公司(自然人投资或控股);

法定代表人:柳俊民;

注册资本:壹亿柒仟零柒万圆整;

成立日期:2013年2月21日;

营业期限:2013年2月21日至2033年2月20日止;

经营范围:防水防腐保温工程;

电力工程施工;

输变电工程施工;

钢结构工程施工;

建筑机电安装工程施工;

建筑工程施工;

水利水电工程施工;

石油化工工程施工;

市政公用工程施工;

冶金工程施工;

模板脚手架工程施工;

劳务作业分包;

通信工程施工;

凿井工程施工;

消防设施工程施工;

承装(修、试)、清洗、保洁、环保;

设备微修;

电力材料销售;

防腐保温材料、建筑防水材料销售;

公路工程施工;

玻璃钢制品销售(以上范围危险化学品除外).安全生产许可证号:(豫)JZ安许证字〔2013〕040950-02,发证日期:2016年11月25日,有效期:2016年11月25日至2019年11月25日.

(三)事故项目基本情况 1.基本情况.根据事故项目承包合同显示,工程名称:2018年度防腐保温脚手架承包工程合同.发包方为贵州华电毕节热电有限公司,承包方为中源建设有限公司,主要工作内容:全厂所需的保温,油漆施工及脚手架搭建工作,包含材料,机具、人工等.工程造价:平常零星脚手架搭设为年度承包价,每年承包费580000元,防腐保温及锅炉满堂架以单价据实办理结算.合同期限为2018年1月1日至2018年12月31日,签订时间为2018年1月3日.合同签订时附签技术协议和安全协议等. 2.项目实施情况.经调查,中源建设有限公司设立了贵州华电毕节热电有限公司防腐保温脚手架承包工程项目部,崔茂文担任项目部负责人兼施工现场安全负责人.经公司法定代表人柳俊民授权委托,崔茂文作为公司代理人,以中源建设有限公司名义参加电力系统工程业务活动,由贵州华电毕节热电有限公司防腐保温脚手架承包工程项目部负责实施和管理.马建阳担任项目部副总经理兼安全员. 3.本次作业情况.经调查,因2B皮带落煤管漏煤,需搭设脚手架进行补焊作业,2018年8月30日,中源建设有限公司安排相关人员在2B皮带落煤管尾部搭建脚手架,8月30日16时30分许,中源建设有限公司将脚手架搭建完成,19时50分许,贵州华电毕节热电有限公司燃料管理部检修班组处理好落煤管漏点.8月31日,马建阳通知施工队长武孔德安排人员将2B皮带落煤管尾部搭建脚手架拆除,武孔德安排崔国军(工作负责人)、聂祥胜、李平忠(死者)到现场负责拆除脚手架工作. 事故发生经过和救援情况

(一)事故发生经过 2018年8月31日15时30分许,崔国军、聂祥胜、李平忠(死者)接到工作任务后,由崔国军拿着马建阳签发工作任务为 2号皮带落煤管脚手架拆除 的工作票到输煤控制室办理该工作票许可手续,聂祥胜和李平忠在运输控制楼对面马路边等崔国军.在办理许可手续过程中,燃煤三班主值班员刘志琴审核发现该工作票未履行 双签发 规定,第二签发人处空白,要求崔国军到毕节热电公司工作票签发人处审核该工作票安全措施,履行工作票 双签发 规定,并执行安全技术措施后再办理工作许可.崔国军从输煤控制室出来后就去找聂祥胜和李平忠并告诉他们作业许可未办理成功,明天再施工.李平忠听后却说没关系,要继续到作业地点拆除脚手架,崔国军和聂祥胜见劝阻无果便不再制止,三人便一起去了施工地点.到达施工地点后,李平忠未系安全绳就爬上架子开始拆除作业了,聂祥胜负责接材料,崔国军负责现场监督.16时10分许,李平忠在拆除脚手架过程中不慎坠落.

(二)事故救援情况 李平忠从架子上摔下来后,崔国军和聂祥胜立即去扶他,16时20分聂祥胜打电话给武孔德汇报事故发生情况,武孔德立即将事故情况汇报给马建阳并赶赴事故现场,马建阳接到电话报告后立即将事故情况电话汇报给崔茂文且立即赶赴现场.16时23分,马建阳和武孔德到达运输控制楼一楼时看见聂祥胜背着李平忠也到了一楼.马建阳立即打电话给120急救中心和李平忠家属,打完电话后立即将李平忠用平板车送往鸭池镇卫生院抢救,16时50分许,120急救车到达鸭池镇卫生院,立即对李平忠进行了诊断,李平忠已无生命体征.李平忠经抢救无效死亡.2018年8月31日18时25分,七星关区安监局接到贵州华电毕节热电有限公司关于架子工李平忠高处坠落死亡的报告,接到报告后立即安排相关人员赶赴现场核实情况,19时20分许,七星关区安监局工作人员到达事故现场.

(三)善后处理情况 事故发生后,中源建设有限公司与死者家属进行协商,达成协议,取得死者家属谅解,善后事宜得到妥善处置.

三、人员伤亡和直接经济损失情况

(一)伤亡情况: 事故造成李平忠一人死亡.李平忠,男,汉族,1973年8月21日出生,身份证号:522422197308212831,住贵州省大方县文阁乡瓦厂村三组.

(二)直接经济损失情况 该起事故造成直接经济损失约140万元.

四、事故发生的原因和性质

(一)事故直接原因 李平忠安全意识淡薄,未经许可擅自作业、违章作业,未系安全绳就开始拆除脚手架工作,在拆除脚手架过程中不慎失足坠落是造成这次事故发生的直接原因.

(二)事故间接原因 1.崔国军、聂祥胜、李平忠未经许可、未采取有效防护措施的情况下违规进入施工区域冒险作业. 2.中源建设有限公司未认真履行安全生产主体责任. (1)公司对安全生产重视不够,未按规定建立落实安全生产规章制度和安全生产管理责任体系,未层层分解安全生产责任目标,层层签订安全责任书,落实安全责任到具体员工.中源建设有限公司贵州华电毕节热电有限公司项目的安全生产管理责任履行不到位,未认真开展安全生产检查、隐患排除治理工作,对本单位作业人员在贵州华电毕节热电有限公司脚手架搭拆过程中违法违规行为和违章冒险作业未能及时发现、制止. (2)中源建设有限公司安全培训不到位,导致员工未经许可擅自作业、违章作业. (3)现场管理和现场安全监护不到位,现场工作负责人监护不到位,未及时制止作业人员的不安全行为. (4)本次作业未按照规定办理贵州华电毕节热电有限责任公司热力机械工作票许可手续,作业人员未系安全绳,违反拆卸作业的程序进行拆除作业.

(三)事故性质和类别 调查认定,贵州华电毕节热电有限公司 8.31 高处坠落致人死亡事故是一起生产安全责任事故.

五、对事故责任人员及责任单位的处理建议 1.李平忠,中源建设有限公司架子工,在未按规定取得作业许可手续和采取安全防护措施的情况下,擅自进入施工区域冒险作业,对事故发生负有直接责任.因本人在事故中死亡,免于追究责任. 2.崔国军,中源建设有限公司登高架设作业人员、工作当班现场负责人(监护人),在未按规定取得作业许可手续情况下未能制止作业人员到施工现场违章作业,在作业过程中对现场工作监护不到位,未及时制止作业人员的不安全行为,对事故发生负有重要责任.建议中源建设有限公司给予崔国军开除处理. 3.崔茂文,中源建设有限公司贵州华电毕节热电有限公司项目经理,作为本单位安全生产管理工作的第一责任人,未依法履行安全生产管理职责,督促、检查公司安全生产工作失职,对该起事故的发生应负有领导责任.依据《安全生产法》第九十二条第

(一)项之规定,建议区安监局对崔茂文处上一年年收入30%的罚款. 4.中源建设有限公司 ,在安全生产工作中安全管理不到位,对该起事故的发生应负有主要责任.依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第

(一)项之规定,建议区安监局对中源建设有限公司处20万元人民币的罚款.

六、事故防范措施及建议

(一)加强安全生产工作组织领导.各镇乡人民政府、办事处、区直有关部门要牢固树立安全发展理念,弘扬 生命至上、安全发展 的思想,坚守发展决不能以牺牲人的生命为代价这条不可逾越的红线.要按照 党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责 的要求,认真落实安全生产责任制.要深刻吸取 8.31 事故教训,建立安全风险分级管控、隐患排查治理双重预防机制,深入开展安全生产 大排查........