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? ? ? 山西省扶持众创空间发展专项资金申请书 ? ? ? ? ? ? ? 众创空间名称: 运营主体: 联系人: 联系

电话: 主管部门: 申请时间:年月日山西省科学技术厅 二一七年制 ?

一、基本情况 运营主体名称 众创空间名称 注册时间 注册资金 开户名称 开户银行 银行帐号 组织机构代码 注册地址 通讯地址 市区众创空间负责人 身份证号码 手机电话 联系人 手机电话 E-mail

二、众创空间运营情况

1、总体情况 管理团队人数 本科以上学历人数 举办活动场次 创业导师人数 场地面积(m2) 创业工位数量(个) 公共区域面积(m2) 场地来源(自有或租赁) 场地使用年限(年) 入驻创客数量 入驻创业企/团队数量 已毕业企业/团队 数量 公用设备(台) 是否提供种子基金 种子基金总额 已投资种子基金 种子基金收益 毕业企业认定高企数量 毕业企业上市情况 毕业企业上年度总产值 入驻企业上年度总产值

2、众创空间上年度经营情况 总资产 固定资产 上年度营业收入 上年度服务收入 上年度纳税总额 场地租赁改造费 宽带服务接入、公共软硬件开发及购置费 创新创业活动费用 人员费用 管理费用 折旧费 其他费用

3、众创空间服务情况 主要提供创新创业服务内容 获得市级以上荣誉、资质情况 获得市级以上政策资金支持情况 众创空间运营情况(限1000字以内) 包括众创空间的运营模式、商业模式;

众创空间开展的工作成效、亮点、特色;

搭建的开放式互联网平台、技术平台等平台建设情况;

建设服务体系、投融资体系、创业导师服务体系;

资源整合聚集情况,与高校、园区、行业协会、政府、金融机构、服务机构对接合作情况;

产业聚集情况;

创新创业主要活动举办情况及相关媒体报道情况;

获得的奖励情况等.

4、申请扶持资金情况 经费使用预算 使用项目 预算使用金额(万元) 其中:省科技厅专项经费支出 众创空间的开办、厂房改造、场地租赁 宽带服务接入、公共软硬件开发及购置 开展研发设计、科技金融、创业孵化、成果交易、认证检测等众创服务平台的建设 举办创新创业培训、论坛沙龙、导师咨询、创新创业产品展示等服务活动 其他项目 申请专项资金补贴合计(万元) 申请资金说明 对申请补贴资金的相关情况进行说明. 考核指标 众创空间自身经济指标 孵化企业发展指标 场地场地租赁改造、公共软硬件使用情况,营业服务收入情况,年度纳税情况等. 孵化企业入驻、毕业情况,组织培训、论坛沙龙、导师咨询、创新创业产品展示等服务活动等. 盈利模式 简要说明自身现有盈利模式或未来盈利设想,字数500字以内. 未来发展方向及规划 围绕目前自身发展情况及问题等,对未来发展方向、主要工作、经营活动等作不少于500字左右说明. 申报单位承诺 承诺本申报单位根据《扶持众创空间发展专项资金管理办法(暂行)》(晋财教〔2016〕137号)的规定,申报此次众创空间专项资金项目.承诺所填报的数据资料和相应的佐证资料真实、有效,因填报错误、虚假或伪造数据资料及佐证材料所造成的损失或责任自负. 特此承诺! 单位负责人签名:单位盖章 年月日主管部门 意见 单位盖章 年月日附件:

(一)企业法人营业执照副本(事业法人证书副本)、统一信用代码复印件等.

(二)专职服务团队人员名单(姓名、职务、学历、毕业院校、所学专业、职业资格、身份证号等). 入驻企业团队名单(团队名称、项目介绍、服务项次、服务内容、联系人及电话等)注:需提供入孵企业营业执照复印件(注册地址原则上应为众创空间内)及所提供服务的有关证明材料. 毕业企业名单(企业名称、企业简介、上年度产值、是否高新技术企业、是否上市等)及相关证明材料.

(五)创业导师名单(导师姓名、主要成就及开展创业辅导情况).

(六)上年度财务报表. 企业类机构:财务报表是指按现行企业会计制度或小企业会计制度规定编制的"资产负债表"、"利润及利润分配表""现金流量表". 事业类机构:财务报表是指按现行事业单位会计制度或科学事业单位会计制度规定编制的"资产负债表"和"收入支出结余表".

(七)机构上年度工资表. 企业法人机构提供工作人员社保证明和工资表.事业单位机构提供工作人员工资发放表.工作人员指在机构工作满183天或聘任期超过183天的人员. 主要举办活动情况及相关媒体报道情况(需提供活动通知,签到表,及其他有关证明材料;

纸质媒体或网站报道需附复印件). 种子资金(基金)运行相关证明材料(各类协议复印件、参股证明等).

(十)其他.

1、掌握的科技成果、专利、新技术、新工艺、标准等证明材料;

2、服务场地证明(场地产权证或租赁合同等);

3、荣誉、资质和获得政策支持证明材料;

4、其他证明材料.