DOC《湘潭电化集团有限公司“11·13”》

湘潭电化集团有限公司 11・13 冒顶事故调查报告 2008年11月13日,湘潭电化集团有限公司锰都事业部矿业分公司发生一起冒顶事故,造成1人死亡,直接经济损失37.

65万元.11月13日, 市安监局接到事故报告,并派人对事故现场进行了勘察.11月14日,受市人民政府委托,市安监局牵头,组成了由市监察局、市公安局、市总工会、市国资委、市经委等单位参加的事故调查组,并依法邀请了市人民检察院参加了事故调查.调查组通过调查取证,查明了事故发生经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了事故防范措施,并对事故责任者提出了处理建议.现将事故调查情况报告如下:

一、事故概述:

1、事故发生时间:2008年11月13日2点50分

2、事故单位:湘潭电化集团有限公司(以下简称电化集团)

3、事故单位性质:国有独资有限责任公司

4、事故发生地点:电化集团锰都事业部矿业分公司先锋工区-80米水平东线1号挡头

5、事故类别:冒顶事故

6、事故伤亡情况:死亡1人

7、直接经济损失:37.65万元

二、事故有关责任单位基本情况

(一)电化集团基本情况 电化集团总部位于湘潭市岳塘区滴水埠,其前身为1958年成立的湘潭市电气化工厂,1960年更名为湘潭市电化厂,1994年更名为湖南湘潭电化集团公司.2003年,湖南湘潭电化集团有限公司改制为国有独资的湘潭电化集团有限公司,改制后的注册资本为8559万元,至2007年累计生产电解二氧化锰近19.75万吨,实现销售收入15.77亿元,成为目前国内规模最大的电解二氧化锰生产企业.现任公司董事长兼党委书记周红旗. 2007年6月,湘潭市人民政府将原湘潭锰矿改制后资产中的生产经营性资产部分以总值1亿人民币有偿划转给电化集团.2007年7月,电化集团设立锰都事业部进驻锰矿,资产接收工作至2008年元月基本完成.锰都事业部下设矿业分公司、铁运分公司、水电分公司,其中矿业分公司负责先锋、红旗两个井区及锰粉厂的生产经营管理工作.2008年2月,电化集团锰都事业部为申办安全生产许可证,向市安监局申请对先锋、红旗两个井区的巷道进行修复.市安监局就此事向市政府有关领导进行了专题汇报,同意电化集团锰都事业部按整修计划对先锋、红旗两井区巷道进行修复.

(二)湘潭市人力资源服务有限公司(以下简称人力公司)基本情况 人力公司位于湘潭市岳塘区霞光中路霞光楼22号,于2003年5月由湘潭市劳动局组建,2005年8月改制为股份制有限责任公司,现任公司董事长兼总经理刘良峰.公司主要经营劳务派遣业务,现有派遣职工5200多人,主要分布在湘潭市的大中型国有企业以及金融、通信等部门,其中2008年向电化集团锰都事业部共派遣了320名员工,主要是从事井下巷道修复工作.

三、有关协议、合同签订情况

(一)人力公司与锰都事业部协议签订情况 人力公司于2008年3月与锰都事业部签定了《劳务派遣服务协议书》,人力公司作为用人单位是甲方,锰都事业部作为用工单位是乙方.协议就劳务派遣员工的日常管理、教育培训、工伤事故处理等事项进行了约定,明确派遣员工的安全技能培训、安全教育和日常管理工作委托甲方负责.

(二)人力公司与派遣员工劳动合同签订情况 人力公司依法与每一位派遣员工都签订了《劳动合同书》,就派遣员工的工作性质、劳动报酬、劳动保护及职业培训等事项进行了约定,明确了派遣员工的业务技术、安全教育培训、日常管理等工作由人力公司或授权用工单位负责(根据人力公司与锰都事业部的协议书,由锰都事业部负责对派遣员工进行安全技能培训和日常管理等工作).

四、锰都事业部安全管理情况

(一)安全管理体系 2007年12月,电化集团设立锰都事业部安全环保处,任命副总经理李湘石兼任处长.2008年9月,锰都事业部成立了安全防火委员会,由总经理梁真任主任,李湘石任常务副主任,各分公司经理任副主任,全面领导锰都事业部的安全管理及职业病防治工作.矿业分公司设立了综合部,任命刘永根为安全副经理、何庆祥为安全主管、李汉云、黄国华两名专职安全员,负责矿业分公司先锋和红旗工区的安全生产管理工作;

先锋工区配备了三名安全值班员,负责检查工区井下各作业地点当班安全生产工作.事业部安全管理机构不健全.

(二)安全生产责任制落实情况 锰都事业部与矿业分公司、矿业分公司与工区、工区与各采掘队分别签订了《安全生产目标管理责任书》,明确了安全管理目标任务、监督考核及奖励办法,但未明确各级领导、各职能部门的安全生产职责;

各采掘队与班组、班组与岗位人员尚未签订安全生产责任状.安全生产责任制度落实不到位,各岗位人员安全生产职责不明确.

(三)安全管理制度情况 锰都事业部制定了《井区安全操作规程》、《职业安全卫生管理制度》.《井区安全操作规程》对采掘、爆破、提升运输、钳电工操作等程序和要求作了一般性规定;

《职业安全卫生管理制度》中有安全生产组织制度、安全检查制度、安全生产奖惩制度等十四项规章制度.矿业分公司制订了安全工作管理和井区违章违规处罚办法等制度.

(四)安全培训教育情况 劳务派遣员工由人力公司和锰都事业部共同组织了为期一至两天的集中安全培训(根据调查情况,有的培训了1天,有的培训了2天),聘请了原湘锰有关安全专业人员,对井下业务操作技能和基本安全常识进行了学习培训,并对培训情况进行了考核,建立了安全培训档案.先锋工区每周三下午组织员工进行安全生产教育,由工区值班安全员对作业人员讲解业务操作技术及安全知识.

(五)安全会议情况 锰都事业部每月召开一次安全生产分析会,总结分析本月安全工作和安全形式,通报安全检查情况,并对下一步安全工作进行部署安排;

矿业分公司每周一召开周工作调度会,总结前一周安全工作情况,布置本周安全工作;

先锋工区每周三下午召开一次安全生产例会,主要是对前段安全工作进行总结分析,对下一步工作进行布置;

班组每班召开进班会(交接班会),就当班作业任务、安全注意事故进行安排布置.

(六)安全检查情况 工区值班安全员分三班对当班各作业地点的安全状况和作业人员违章情况进行检查,对一般安全隐患要求现场有关人员当场予以整改,对较大安全隐患书面报告工区负责人进行处理;

矿业分公司专职安全员每周下井检查2至3次,对井下各作业地点进行隐患排查,对重大安全隐患和员工违章作业行为报告公司领导进行处理;

矿业分公司每月组织一次安全生产大检查,由公司领导带队,公司安全主管、公司专职安全员、工区负责人、工区值班安全员参加,对井下各作业地点全面排查安全隐患,对查出的安全隐患进行汇总,并明确责任人限期整改到位.矿业分公司建立健全了安全隐患排查整改台账.11月12日9点至12点40分,矿业分公司伍湘良率有关管理人员对先锋工区-

30、-

50、-80米水平作业地点进行了安全大检查,发现-30米西大巷作业挡头支架未接顶、-50米20#挡头四架树未接顶、-80米东1#挡头三架树未接顶等安全隐患,并于当天下午在先锋工区会议室召开了安全工作会议,将安全检查情况通知到各队组,要求立即进行整改.

五、事故发生地点概述 事故发生在先锋工区-80 m水平的东1#维修巷作业挡头,1#维修巷系原湘锰老采区巷道.事发作业地点宽2.5m,高2 m,已支护三架树(棚子),但支架未接顶,也没有抬楼(将三架树连接成整体),顶板为黑色页岩,层理节理发育,稳定性差.事故地点右边是老巷道(宽2.5 m、高为2 m),木支架支护.事故地点顶板冒落区域的长度为4m、宽度为2-2.5m、高为1.2m,冒落的页岩量大约为12m3.

六、事故发生及救援经过 2008年11月13日零点左右,先锋工区采掘二队晚班班长吴正南带领黄新明、凌双泉、陈先明等三人进晚班,作业任务是到-80米水平东1#挡头进行巷道维修.根据吴的安排,凌、陈两人负责搬运坑木到挡头,吴、黄两人负责在挡头支树搭棚.2点50分左右,黄在挡头挖柱窝(支架棚腿的脚眼子),吴在黄的后面移动电灯,此时顶板黑色页岩突然冒落,冒落的页岩范围长约4米、宽约2-2.5米、厚约1.2米,大约有12 m3,将挡头两架木支护棚子压垮,并将正在作业的黄全部压埋,吴因撤退及时没有被顶板打击.顶板冒落后吴就没有发现黄,便立即叫搬坑木的凌、陈去通知-80米水平的2#、3#挡头及-50米、-30米水平的作业人员来救援,同时要凌到-80米车场叫刘自强(运输人员)迅速打电话通知分公司调度室,调度室值班员周建波迅速将事故情况上报给分公司安全副经理刘永根及安全主管何庆祥等领导,并通知湘鹤医院派救护车到先锋工区作好抢救准备.3点25分左右,分公司经理谭建杰、书记伍湘良、副经理刘永根、安全主管何庆祥、专职安全员黄国华、先锋工区区长戴国民等相继到达先锋工区,谭建杰经理和伍湘良书记负责总指挥,刘永根副经理负责井下现场指挥,其他人员参加抢险救援,抢救指挥部迅速组织50多名井下作业工人轮番进行抢救.凌晨4点左右,锰都事业部总经理梁真及副总经理李湘石赶到先锋工区,对事故抢险救援作了具体安排.4点50分左右,电化集团总经理周红旗赶到先锋工区,在听取了解事故发生简要情况汇报后,对事故抢救和善后处理等工作作了具体安排,并迅速成立了事故现场抢救小组、事故调查配合小组、安全维稳小组和善后处理小组等4个小组.与此同时,井下抢救工作一直在紧张有序进行,矿业分公司安全副经理刘永根、安全主管何庆祥、专职安全员黄国华及工区区长戴国民等人坚守事故现场,指挥、参加抢险救援工作.为了确保抢救工作安全,救援人员对事故现场支架进行了加固,增加局部通风机通风,分批次安排作业人员轮流清理冒落的岩石.经过两个多小时的奋力抢救,凌晨5点20分,救援人员终于从冒落的顶板页岩中把黄翻出来,并立即将其运送到地面的救护车上,火速赶往湘鹤医院进行抢救,到达医院后,经医生全面诊断,黄因被顶板压埋太久已窒息死亡.

七、事故性质及原因

(一)事故性质 经调查认定这是一起责任事故.

(二)事故原因

1、直接原因 (1)支护不合格.事故地点顶板为黑色页岩,层理节理发育,较破碎不稳定,加上系老采区巷道,且事故地点巷道宽度增加了一倍,导致上覆岩层压力增大,顶板随时有冒落的危险.事故挡头已装有三架树,但因支架未接顶(空顶距离0.3-0.5米)、未抬楼,工程质量差,支架未发挥支撑作用,致使黑色页岩冒落时,支架因稳定性不强被顶板冲击压垮,导致事故发生. (2)违章作业.作业人员吴正南等人作业前未对作业地点顶板进行仔细检查,未发现顶板冒落预兆,在未对上一班遗留下来的不合格的支架进行接顶背帮、抬楼加固的前提下,违反《井区安全操作规程》的规定作业,导致事故发生.

2、间接原因 (1)安全生产责任制落实不到位.电化锰都事业部与矿业分公司、矿业分公司与先锋工区、先锋工区与采掘队签订了安全生产目标管理责任书,但对安全生产责任制的落实情况检查督促不够,责任制未落实到各作业班组和个人,安全生产责任落实不到位,致使有关作业人员当班时安全责任心不强,既不仔细检查作业场所安全隐患,又不按操作规程作业,支护质量不合格,导致事故发生.........