DOC《附件2》

附件2 2016年上海市优秀自制教具评选活动 区县组织单位及联系人信息表 区县教育行政部门主管科室 及业务部门 主管局长 部门负责人 联系人联系电话

电话: 手机: 传真: 通讯地址 邮政编码 电子信箱 此表请于2016年3月7日之前上报(传真:56636914) 区县教育行政部门盖章 2016年月日附件3 编号: 参评区县: 区内序号: 2016年上海市优秀自制教具评选活动教师作品申报表 自制教具名称: 申报者: 申报者所在单位: 作品学科类别:请在确认的学科上划"√" 小学语文 小学数学 小学自然 小学劳动技术 小学音乐 小学美术 小学体育与健身 小学综合实践活动 特教 中学语文 中学数学 中学科学 中学物理 中学化学 中学生物 中学劳动技术 中学地理 中学信息技术 中学音乐 中学美术 中学体育与健身 中学外语 中学综合实践活动 其他 上海市自制教具评选活动工作小组制 第一作者姓名性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 学历专业 专业技术 职务 单位全名 电话单位地址 邮编家庭地址 移动电话 E-mail 身份证号 第二作者姓名性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 学历专业 专业技术 职务 单位全名 电话单位地址 邮编家庭住址 移动电话 E-mail 身份证号 第三作者姓名性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 学历专业 专业技术 职务 单位全名 电话单位地址 邮编家庭住址 移动电话 E-mail 身份证号 自制教具名称 制成日期 专利情况 申请号批准号 申请人姓名 批准日期(附专利批准证书复印件) 申请日期论文发表情况 登载论文的报刊名 刊登日期 登载论文的题目 使用的主要 材料及估价 外协项目 及估价 自制教具介绍(可另附页) 教学中使用情况和效果申报作品所提供的材料作品研究论文 附件: 论文附录(图纸、

图表、调查问卷样表等) 数据光盘或软盘 总计:件.

申报者确认事宜 我(们)确认所有申报资料属实.同意公开所申报技术资料(包括专利资料),并同意主办单位在编写相关出版物时采用. 申报者签名:年月日申报者所在单位的意见学校盖章 学校校长(负责人)签名:年月日区(县)教育行政部门 意见 同意上报参加2016年上海市优秀自制教具评选活动.我们已要求该作品作者所在学校及其上级主管部门对该作品做了资格审定,申报内容属实. 负责人签名:区(县)教育行政部门盖章 年月日备注附件4 编号: 参评区县: 区内序号: 2016年上海市优秀自制教具评选活动学生作品申报表 自制教具名称: 申报者: 申报者所在学校: 作品学科类别:请在确认的学科上划"√" 小学语文 小学数学 小学自然 小学劳动技术 小学音乐 小学美术 小学体育与健身 小学综合实践活动 特教 中学语文 中学数学 中学科学 中学物理 中学化学 中学生物 中学劳动技术 中学地理 中学信息技术 中学音乐 中学美术 中学体育与健身 中学外语 中学综合实践活动 其他 上海市自制教具评选活动工作小组制 第一作者 姓名性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 现学历小学生 初中生 高中生 师范院校生 年级 学校全名 电话 学校地址 邮编 家庭住址 电话 E-mail 第二作者 姓名性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 现学历小学生 初中生 高中生 师范院校生 年级 学校全名 电话 学校地址 邮编 家庭住址 电话 E-mail 第三作者 姓名性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 现学历小学生 初中生 高中生 师范院校生 年级 学校全名 电话 学校地址 邮编 家庭住址 电话 E-mail 指导教师姓名性别 民族 年龄 专业 所在单位职务或 职称联系电话 E-mail 资格确认 上述申报者均为在校学生. 指导教师(班主任)签名:学校盖章 学校校长(负责人)签名:年月日自制教具名称 完成日期 使用的主要 材料及估价 外协项目及估价 专利情况 申请号 批准号 申请人姓名 批准日期(附专利批准证书复印件) 申请日期 论文发表情况 登载论文的报刊名 刊登日期 登载论文的题目 自制教具介绍(可另附页) 教学情况和使用效果合作作品中申报者各自分工申报作品所提供的材料附件: 作品研究论文 论文附录(图纸、