DOC《姓名》

姓名 班级 宿舍号 被代管的违规物品 数量 本人(或本宿舍)违反了《广州番禺职业技术学院学生住宿管理规定》中关于"学生宿舍严禁使用和存放电饭煲、电磁炉、电热杯、热得快、电热褥、取暖器及未经学校批准的功率大于500瓦的其他电器设备"等规定,在本宿舍违规使用(存放)大功率电器;

经批评教育,现已深刻认识到在宿舍使用大功率电器的危险性,本人(或本宿舍)承诺今后不在本宿舍违规使用(存放)大功率电器,并积极配合学校管理部门做好相关的用电安全宣传工作.

现申请领回被学校强制代保管的大功率电器,本人(或本宿舍)保证将于本学期末把该大功率电器带离学校. 本人签名(或本宿舍成员):

201 年月日院系处理意见 同意发还 不同意发还 相关处理情况: 辅导员签名(盖章):

201 年月日备注:

1、请系(院)在"院系意见"栏相应意见的小方格内打"√",并将处理情况反馈.

2、学生领取违规大功率电器时,需持 此表 、《代管大功率电器回执》 、《学生证》 办理领取.

3、领取人根据"发放代管电器通知"的时间安排到下述地点,将相关材料交由工作人员审核,领回被代管的违规电器. 东区:东6号楼B栋1楼储存室 西区:西4号楼底层储存室(小琴凉茶店旁) 发还情况 领取人确认: 已领取 签名: 经办人签名:发还时间:201 年月日注:请工作人员将"本表"与《代管大功率电器回执》装订在一起. 学生宿舍用电安全违规处理情况表