DOC《成品油零售经营批准证书号_》

成品油零售经营批准证书号_ 青岛市成品油零售经营企业年检登记表 (2016年度) 单位名称(盖章) 单位负责人(签字) 联系

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2017 年月日加油站/船名称 企业类别 加油站 加油点 加油船 配送企业 销售公司 地址/水域名称 法定代表人 联系电话 负责人(站长) 联系电话 传真号码 电子邮箱 经济类型 国有企业 国有参股企业 民营企业 外商独资 合资中方控股 合资外方控股 经营类型 自有自营 租赁经营 特许加盟 委托管理 控股联营 参股联营 协议联营 油站产权 中石化 中石油 中海油 其他国有 外资 民营 油站经营权 中石化 中石油 中海油 其他国有 外资 民营 出租\特许\委托方名称 承租\被委托方名称 租赁\特许\委托文件有效期 注册资金 万元 从业人数 人 专业技术人员 人 分布情况 国道省道 县道乡道 高速公路 中心城区加油站 水上站(船) 加油站级别 一级 二级 三级 占地面积 米2 加油机 台 加油枪 汽油枪 支 柴油枪 支 罐容情况 汽油罐 柴油罐 煤油罐 总罐容 个数 总容量 个数 总容量 个数 总容量 米3 米3 米3 米3 供油企业名称 协议签订起止时间、年供应量 2016年度经营情况 全年销售汽油 吨,柴油 吨;

煤油 吨;

总计:吨.

销售收入:汽油 万元,柴油 万元;

煤油 万元;

总计:万元. 其它经营 项目 便利店 餐饮店 住宿 洗车 其他(填写)非油业务年营业额: 万元 企业相关证照 证照名称 证照编号 颁发时间 有效期(起止时间) 成品油零售经营 批准证书 房、地产权证/船舶所有权证书 危险化学品经营许可证/船舶检验证书(簿) 工商营业执照/统一信用代码 外商投资企业 批准证书 加油站(点)一年内正面全景彩色照片(6寸)一张 油罐区全景彩色照片(6寸)一张 2016年度企业在油品质量、计量、消防、安全、环保、经营等方面是否存在违法、违规的情况说明 (本栏由企业如实填写,如页面不够,可另附页) 加油站地址、改建、扩建、重建变化情 况说明 企业申请说明 法定代表人 (负责人):签字:单位盖章 年月日区、市成品油市场主管部门初审意见 单位盖章 负责人(签字)经办人:(签字)年月日市经济信息化委年度检查意见 单位盖章 负责人(签字)经办人:(签字)年月日