DOC《附件1》

附件1 新增医疗服务项目价格申报表 申报项目: 申报医院: 申报日期: 新增医疗服务价格项目申报 项目名称 项目类别 综合医疗服务类 病理学诊断类 实验室诊断 影像学诊断 临床诊断 临床手术治疗 临床非手术治疗 临床物理治疗 康复医疗 辅助操作 中医医疗服务 项目编码 项目内涵 除外内容 计价单位 计价说明 申报价格 其他省市价格 其他说明 申报理由: 注:

1、项目名称、项目类别、项目编码、项目内涵、除外内容根据《全国医疗服务价格项目规范(2012版)》填写,对项目内涵等内容可提出修改建议.

未在《项目规范》中的可不填写项目编码;

2、其他说明栏目填写该项目在定价时需要特殊说明的相关事宜;

3、申报理由应反映项目在国内外具有的技术先进程度、项目临床疗效及实施安全性论证鉴定,与现有同类项目的明显差异;

4、申报表栏目如填写不下时,可另附文说明. 医疗机构新增医疗服务项目成本汇总 项目名称: 序号 项目名称 成本计算(元)

1 固定资产折旧

2 水电气等消耗支出

3 人员费用

4 管理费(按1-3合计的12%)

5 计入成本的卫生材料

6 成本合计(1-5合计)

7 除外内容

8 费用合计 注:

1、附成本测算详细计算过程.

2、附设备、高值耗材、试剂采购发票及使用说明书复印件. 医疗机构专家和单位意见 项目名称: 专家意见: ? ? ? 专家名单 职称单位专家签名 联系电话 申报单位主管领导意见(签字): ? ? (盖章) 年月日? 卫生计生委项目分类意见: 限制临床应用类技术(含

三、四级内镜诊疗技术) 非限制临床应用类技术(含

一、二级内镜诊疗技术) )禁止临床应用类开展情况 临床研究类 (盖章) 年月日附件2 新增医疗服务项目成本核算说明 随着医疗技术的不断进步,各医院陆续开展了许多新的医疗项目,为了更实际、客观地测算项目成本,为制定项目价格提供科学的、可靠的依据.新项目成本核算共包括固定资产折旧、水电等消耗支出、人员费用、管理费用、卫生材料(计入成本)五部分,现将各部分核算情况详细介绍如下:

一、固定资产折旧: 医院固定资产包括房屋及建筑物、专用设备、一般设备、其他固定资产等.对于固定资产按照发票原值扣除相应财政拨款计算固定资产折旧,其折旧年限按《天津市医院财务制度、会计制度实施办法》(2011年版)中附1 医院固定资产折旧年限表 执行(见附表).

1、房屋折旧: 项目所占房屋面积*每平方米造价/使用年限/250天/8小时*项目占用时间(小时)

2、设备仪器折旧: 发票价格/使用年限/250天/8小时*项目占用时间(小时)

二、水电等消耗支出: 水电气按某病人做该项医疗项目实际消耗计算. 如耗用电费=电费单价*各种设备的瓦数之和*实际占用时间. 耗用水费=水费单价*实际耗用量

三、人员费用: 按为病人实际服务的医务人员及占用的有效时间计算,人员费用按照实际工资扣除财政补助计算.计算公式: 医务人员劳务费=医务人员人数*小时工资*该项目实际占用时间

四、管理费 以上三项均为直接费用,为了充分体现间接费用支出,特按以上三项之和提取一定比例的间接费用,为计算方便,统一按以下规定标准计入,即:管理费=(一+二+三)*比例,具体比例见下: 成本合计15元以下(含15元)加间接费用20%. 成本合计15―30元(含30元)加间接费用15%. 成本合计30元以上加间接费12%.