DOC《燃气经营许可证申请表》

燃气经营许可证申请表 (样表) 企业名称(公章):深圳市XXX有限公司 申请日期: 20XX年XX月XX日 深圳市住房和建设局 制 申请承诺 本人 XXX (法定代表人),身份证号为 440XXXXXXXXXXXXXXX 郑重声明,本企业此次填报的《燃气企业经营许可证申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的,同样我在此所做的声明也是真实有效的.

我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为,此次资质申请提供的资料如有虚假,本企业愿承担由此造成的一切后果. 法定代表人(签名):XXX 20XX年X月XX 日填写说明

一、申请人应当如实填写,并对所填写内容的真实性负责;

二、表格内容采用宋体且不小于五号字填写,并使用A4纸打印;

三、申办企业名称应与营业执照的名称一致;

四、所填写的名称、地址应当使用全称,表格内数字使用阿拉伯数字填写,日期使用公历.

五、附报材料:

(一)建设主管部门核发的燃气场站建设项目竣工验收备案回执(在市建设主管部门备案的项目不需提交,只需在申请表中填写相应的项目竣工验收备案年度序号;

在区建设主管门备案的项目需要提交);

按规定无须办理施工许可证的,提交立项、规划批复,环保验收意见,防雷检测及建设单位组织验收的相关证明材料(复印件各1份);

(二)与气源供应单位签订的供气协议(复印件1份);

(三)企业技术负责人和安全负责人的身份证、任职文件、职称证书和劳动合同;

主要负责人(企业法定代表人、董事长和总经理)和安全负责人还应提交安全考核合格证明(安全负责人、技术负责人必须是本企业的专职专业人员)(复印件各1份);

(四)专业技术人员身份证、职称证书和劳动合同;

安全生产管理人员的身份证、安全考核合格证明和劳动合同;

操作人员和抢险抢修人员的身份证、特种设备作业人员证和劳动合同(复印件各1份);

(五)场站总平面布置图(竣工图)及工艺流程图(竣工图)(复印件各1份);

(六)场站设备设施及安全附件(含储存、运行、安全、抢险、维修、气质检测等)检验证书(复印件各1份);

(七)企业管理规章制度(含储存、运输、供应、设备、抢险、维修等安全生产规章制度和操作规程,事故应急预案,供应保障应急预案,气质管理制度,员工教育培训制度和用户管理制度)(复印件1份);

(八)有资质的安全评价机构出具的安全评价报告(复印件1份). 以下材料可不提供纸质件,在申请表相应栏目填写证照号码:

(九)企业法人营业执照;

(十)办公场所证明(企业住所房屋产权证明或租赁合同);

(十一)企业安全负责人、技术负责人、专业技术人员、安全生产管理人员、操作人员和抢维修人员的社保证明((申报日期前最近三个月的社会证明;

签订劳动合同未满三个月的,提供最近一个月的社保证明.);

(十二)按规定无须办理施工许可证的场站提交消防验收意见. 企业基本情况 企业名称 深圳市XXX有限公司 组织机构 代码 XXXXXXXXX 企业住所 深圳市福田区XXX路XX号XX大厦XXX室 企业注册资本 XXX万元 营业执照注册号 440306XXXXXXXXX 企业类型 国有 成立 时间 XXXX年X月X日 法定代表人 XXX 电话 13XXXXXXXXX 服务电话 0755-832XXXXX 传真 0755-832XXXXX 申办联系人 XXX 联系电话 13XXXXXXXXX √自有 房屋产权证号 深房地证字第CXXXXXXX号 租赁 房屋租赁合同号 燃气种类 天然气 √液化石油气 其他: 申报场站数量 1座 设计储存能力

2000 m3 是否需要邮寄办理结果 √是否邮寄地址 深圳市XX区XX路XX号XX大厦 收件人 XXX 联系电话 13XXXXXXXXX 企业简介 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX. 注:选择邮寄办理结果的,邮资到付,请确保邮寄信息准确无误. 企业人员概况 1.负责人 项目 姓名 职称 是否经安全 考核合格 职务 身份证号 社保 电脑号 法定 代表人 XXX 中级 √是 董事长 董事长 主要 负责人 XXX 中级 √是 总经理 安全 负责人 XXX 中级 √是 副总 经理 440XXXXXX XXXXXXXXX 60XXX XXXX 技术 负责人 XXX 高级 部门 经理 440XXXXXX XXXXXXXXX 60XXX XXXX 注:带项不需填写,前四个负责人应经过安全考核合格. 2.专业技术人员 序号 姓名 职称 专业 身份证号 社保 电脑号

1 XXX 高级 化学工程 440XXXXXX XXXXXXXXX 60XXX XXXX

2 XXX 中级 燃气 440XXXXXX XXXXXXXXX 60XXX XXXX

3 XXX 中级 安全 440XXXXXX XXXXXXXXX 60XXX XXXX 注:1.安全负责人、技术负责人应为本企业的专职专业技术人员,其相应职称和专业应在本表中填写;

2.人员数量超过表格所列的,可在表格中自行增加. 3.安全生产管理人员 序号 姓名 职称 是否经安全 考核合格 身份证号 社保 电脑号

1 XXX 中级 √是440XXXXXX XXXXXXXXX 60XXX XXXX

2 XXX 初级 √是440XXXXXX XXXXXXXXX 60XXX XXXX

3 XXX 技师 √是440XXXXXX XXXXXXXXX 60XXX XXXX

4 XXX √是440XXXXXX XXXXXXXXX 60XXX XXXX

5 XXX √是440XXXXXX XXXXXXXXX 60XXX XXXX 注:1.人员数量超过表格所列的,可在表格中自行增加;

2.安全管理人员必须经过安全考核合格. 4.操作及抢维修人员 序号 姓名 岗位 身份 证号 社保 电脑号 特种设备作 业人员证号

1 XXX 操作 440XXXXXX XXXXXXXXX 60XXX XXXX TS6CSZX04XXX

2 XXX 操作 440XXXXXX XXXXXXXXX 60XXX XXXX TS6CSZX04XXX

3 XXX 操作 440XXXXXX XXXXXXXXX 60XXX XXXX TS6CSZX04XXX

4 XXX 操作 440XXXXXX XXXXXXXXX 60XXX XXXX TS6CSZX04XXX

5 XXX 操作 440XXXXXX XXXXXXXXX 60XXX XXXX TS6CSZX04XXX

6 XXX 操作 440XXXXXX XXXXXXXXX 60XXX XXXX TS6CSZX04XXX

7 XXX 操作 440XXXXXX XXXXXXXXX 60XXX XXXX TS6CSZX04XXX

8 XXX 抢维 修440XXXXXX XXXXXXXXX 60XXX XXXX TS6CSZX04XXX

9 XXX 抢维 修440XXXXXX XXXXXXXXX 60XXX XXXX TS6CSZX04XXX

10 XXX 抢维 修440XXXXXX XXXXXXXXX 60XXX XXXX TS6CSZX04XXX

11 XXX 抢维 修440XXXXXX XXXXXXXXX 60XXX XXXX TS6CSZX04XXX

12 XXX 抢维 修440XXXXXX XXXXXXXXX 60XXX XXXX TS6CSZX04XXX

13 XXX 抢维 修440XXXXXX XXXXXXXXX 60XXX XXXX TS6CSZX04XXX 注:1.人员数量超过表格所列的,可在表格中自行增加;

2."岗位"应填"操作"或"抢维修". 场站基本情况 场站名称 深圳市XX有限公司XX站 场站地址 深圳市宝安区XX路XX号 项目竣工验收备案年度序号

2013 X X X 场站坐标 x1 XXXX.XX x2 XXXX.XX x3 XXXX.XX x4 XXXX.XX y1 XXXX.XX y2 XXXX.XX y3 XXXX.XX y4 XXXX.XX 场站类型 接收站 储存站 储配站 √充装站 LNG汽车加气站 CNG汽车加气站 其他: 用地种类 √自有 房屋产权号 深房地字第XXXXX号 租用 租赁合同号 符合防火要求的消防验收 意见书编号 深公消验〔20XX〕第XXXX号 开工日期 20XX年XX 月XX 日 竣工日期 20XX年XX 月XX日 设计单位 XXXX设计院 施工(安装) 单位 广东省XXX安装公司 燃气来源 深圳市XX天然气有限公司 供气能力 (吨/月) XX吨/月 安评机构 深圳市XXX安全技术咨询有限公司 储罐资料 总容积 2000m3 安装形式 √地上罐 半地下罐 地下罐 场站简介 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX. 注:场站坐标点数量超过表格所列的,可在表格中自行增加. 场站设备设施及安全附件 序号 设备名称 规格型号 数量 检测有效期

1 1#球罐 XXXXX

1 XXXX年XX月X日22#球罐 XXXXX

1 XXXX年XX月X日3烃泵 XXXXX

4 XXXX年XX月X日4压缩机 XXXXX

4 XXXX年XX月X日5XXX XXXXX

4 XXXX年XX月X日6XXX XXXXX

4 XXXX年XX月X日7XXX XXXXX

4 XXXX年XX月X日8XXX XXXXX

4 XXXX年XX月X日注:设备设施及安全附件数量超过表格所列的,可在表格中自行增加.