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编号: 北京市气瓶充装许可证 申请表(示范文本) 单位名称北京燕化新联液化石油气有限公司燕海旺分公司 (公章) 申请日期2002 年9月30 日 北京市质量技术监督局印制 充装单位名称 北京燕化新联液化石油气有限公司燕海旺分公司 地址北京市海淀区福利园艺场傅家窑17号 组织机构代码 80210028-1 邮政 编码100094 电话62812497 传真 电子邮箱 法定代表人 *** 技术负责人 *** 主管部门北京燕化新联液化石油气有限公司 企业性质非法人企业 充装气体种类 液化石油气 充装气体名称 液化石油气 气体储存能力(M3)

110 持证充装操作人数 2人 法定代表人签字 *** 申请类别 扩建 注:充装气体种类填写永久气体、液化气体、溶解乙炔、液化石油气等.

充装气体名称填写充装气体的中文名称或化学分子式. 申请类别填写新建、改建、扩建、搬迁、换证、复查. 充装站主要人员登记表 姓名 性别年龄职称工作岗位 持证情况 *** 男39 无 技术负债人

1234567 *** 男35 无 安全负责人

2345678 *** 男34 无 会计 无证 *** 男35 无 充装操作人员

3456789 *** 男26 无 充装操作人员

4567891 *** 男44 无 充装操作人员

5678912 *** 男20 无 充装操作人员

6789123 *** 女26 无 充装操作人员

7891234 *** 女25 无 安全技术员

8912345 注:工作岗位填写技术负责人、充装操作人员、安全负责人、气瓶搬运、装卸、收发人员、计算机操作等相关人员.持证情况栏应填写证件号码,无证填写"无". 充装站管理制度: 消防防火制度 设备维护保养制度 消防检验制度 外送人员岗位责任制 站台充装人员岗位责任制 岗位练兵制度 开票人员责任制 安全管理制度 计量器具反馈制度 对用户安全宣传制度 事故分析上报制度 充装站安全操作规程: 装、卸车操作规程 气瓶充装操作规程 设备操作规程 气瓶搬运操作规程 储罐倒罐操作规程 储罐排污操作规程 事故应急处理规程 气瓶残液出来规程 充装站的工作记录及见证材料: 充装站台检验单 出库单 销售台帐 收发瓶记录 残液处理记录 质量信息反馈记录 注:以上内容只填写相应的制度、操作规程和见证记录的名称. 压力容器设备及管理情况(按每台填写,不够可复印) 压力容器设备名称 型号及容积 使用证编号 铁路压力罐车 共台无无汽车压力罐车 共台无无无球形贮罐共台无无无无卧式或立式贮罐 共3台YG50-2.13 ⅢMC-2001A001 YG50-2.13 ⅢMC-2001A002 YG10 ⅢMC-2001A003 无 自有气瓶数量 共只无缝气瓶 无只焊接气瓶 无只液化石油气瓶

600 只 溶解乙炔气瓶 无只特种气瓶 无只托管气瓶数量 共只无缝气瓶 无只焊接气瓶 无只液化石油气瓶

2000 只 溶解乙炔气瓶 无只特种气瓶 无只注:特种气瓶指车用气瓶、低温绝热气瓶、纤维缠绕气瓶和非重复充装气瓶. 设备仪器一览表序号 设备仪器 制造单位 型号或规格 数量1卧式储罐 北京金属结构厂 YG10

1 2 卧式储罐 北京金属结构厂 YG50-2.13

2 3 装车泵 淄博市博山耐酸泵厂 YQB-25-5

2 4 卸车泵 哈尔滨水泵厂 YQB15-5A

1 5 报警器 北京科力恒安全设备公司 SP-1102

1 6 开关柜 河北任丘市东方电器开关厂 BSL-1

1 7 发电机 苏州柴油机厂 2102D 申请单位主管部门意见 (公章) 年月日企业承诺依据《中华人民共和国行政许可法》和有关法律法规的规定,本企业承诺如下: