DOC《特种设备作业人员复审申请表》

特种设备作业人员复审申请表 申请人姓名 ? ?? 相片文化程度 ? 邮政编码 ?? 通信地址 ?? 身份证号 ? 联系电话 ?? 申请复审 作业种类 ? 申请复审 作业项目 类别、级别 证书编号 ? 发证日期 ? 是否委托考试机构办理复审手续:是否是否委托考试机构办理取证手续:是否用人单位 ? 单位联系人 ? 单位地址 ? 联系电话 ? 工作简历 培训情况 用人单位意见(注)

1、身体状况能够适应所申请复审作业项目的需要: 是否

2、参加安全教育和培训: 是否

3、没有违规、违法等不良记录: 是否

4、没有造成事故: 是否

5、在复审期限内中断所从事作业时间不超过12个月:是否? 是否同意其参与复审: 是否(公章) 年月日复审材料 《特种设备作业人员复审申请表》 《特种设备作业人员证》(原件) 操作员身份证A4纸复印件(正反面)1份 操作员2寸免冠照片1张 若聘用单位为个人聘用,需法人身份证原件及A4纸复印件(正反面)1份 异地复审需要打印[全国特种设备公示信息查询平台http://www.

cnse.gov.cn/]查询结果. 声明:本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责. 申请人(签字)日期: