DOC《填报说明》

填报说明1.

用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚. 2.申请人为用人单位的,在名称处加盖单位公章. 3.伤害部位一栏填写受伤的具体部位. 4.诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;

受伤或死亡的,按初诊时间填写. 5.受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度.职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果.

6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;

医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);

职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明. 有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据:

(一)职工死亡的,提交死亡证明;

(二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明;

(三)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明;

(四)上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;

(五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明;

(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明;

(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认.

7、受伤害职工或其近亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实.

8、用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办人签字并加盖单位公章. 编号: 工伤认定申请表申请人:梅运行/梅小花/恩开市恩开有限公司(选一) 申请人

电话:13667788999 受伤害职工:梅运行 申请人与受伤害职工关系:本人/父女关系/劳动关系(选一) 填表日期:2014年1月1日 职工姓名 梅运行 性别 男 出生年月 1970年7月 身份证号码

456478965123654789 联系电话

23456789 家庭地址 XX省XX市XX镇XX村XX号 邮政编码 联系地址 XX省XX市XX镇XX村XX号 邮政编码 工作单位 恩开市恩开有限公司 单位电话

2345678 单位地址 恩开市恩开路101号 邮政编码 单位营业 执照号码

4407123456789012 在场证人及其联系电话 梅刊健

13667788991 职业、工种 或工作岗位 冲压工 参加工作 时间 2008年1月 事故时间 2013年7月8日14时05分 诊断时间 2013年7月8日14时15分 受伤害部位 接触职业病 危害时间 接触职业病 危害岗位 职业病名称 受伤害经过简述(可附页): ①事故时间:2009年7月8日14时25分左右;

②受伤害人:梅运行;

③地点:在恩开市恩开有限公司开料车间冲压岗位;

④当时所从事的工作:冲压工作;

⑤受伤害的原因:因为有一块产品粘在工模上,梅运行就用手伸进去模具里面取出产品,由于手脚不配合,当时梅运行踩上踏板开关,冲压机把梅运行的左手冲压伤;

⑥医疗救治情况:梅运行于2009年7月8日15时送往恩开市人民医院外伤科进行治疗;