DOC《附件1： 娄底市科学技术奖推荐书》

附件1: 娄底市科学技术奖推荐书 ( 2016年)

一、项目基本情况 编号: 奖励类别: 项目名称 主要完成人 主要完成单位 推荐单位(盖章) 所属国民经济行业 成果登记号 密级可否公布 主题词学科分类名 称1代码

2 代码

3 代码 项目简介: 项目起止时间 年月日年月日娄底市科学技术奖励工作办公室2013年制

二、项目综述 (限1200字)

三、主要科技创新

四、第三方评价和推广应用情况

1、第三方评价

2、推广、应用情况 3.

经济效益(需税务或审计部门盖章的证明) 单位:万元人民币 项目总投资额 回收期(年) 年份新增利润 新增税收 创收外汇 (万美元) 节支总额 累计各栏目的计算依据: 4.社会效益

五、本项目曾获科技奖励情况 序号 获奖项目名称 获奖时间 奖项名称 奖励等级 授奖部门 (单位)

六、本项目曾获科技计划、基金资助情况 项目编号(含年度) 项目名称下达部门

七、主要完成人情况表 姓名性别排名出生年月 出生地党派身份证号 技术职称 行政职务 工作单位 办公电话 通讯地址 邮政编码 家庭住址 住宅电话 电子信箱 移动电话 文化程度 毕业学校 毕业时间 最高学位 专业、专长 曾获科学技术局情况 参加本项目的起止时间 自至对本项目技术创造性贡献: 声明本人严格按照《娄底市科学技术奖励办法》及其实施细则的有关规定和娄底市科学技术奖励工作办公室对推荐工作的具体要求,如实提供了本推荐书及相关材料,且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等有关法律法规的情形.如有不符,本人愿意承担相关后果并接受相应的处理. 本人签名: 年月日

八、主要完成单位情况表 单位名称 所在地排名单位性质 传真联系人联系电话 移动电话 通讯地址 邮政编码 电子信箱 组织机构 代码对本项目技术创新和推广应用情况的贡献: 声明: 本单位严格按照《娄底市科学技术奖励办法》及其实施细则的有关规定和娄底市科学技术奖励工作办公室对推荐工作的具体要求,如实提供了本推荐书及相关材料,且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等有关法律法规的情形.如有不符,本单位愿意承担相关后果并接受相应的处理. 单位(公章) 年月日

九、推荐单位意见 推荐单位意见: 声明: 我单位严格按照《娄底市科学技术奖励办法》及其实施细则的有关规定和娄底市科学技术奖励工作办公室对推荐工作的具体要求,对推荐书内容及全部附件材料进行了严格审查,确认该项目符合《娄底市科学技术奖励办法实施细则》规定的推荐资格条件,推荐材料全部内容属实,且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等有关法律法规的情形. 我单位承诺将严格按照娄底市科学技术奖励工作办公室的有关规定和要求,认真履行作为推荐单位的义务并承担相应的责任. 推荐单位公章 年月日

十、主要知识产权证明目录 授权项目名称 知识产权类别 国(区)别授权号十

一、主要附件 1.经济效益和主要应用证明 2.技术评价证明及国家法律法规要求行业审批文件 3.知识产权证明 4.其他证明