DOC《郓城县黄集乡非法化工厂“7·13”较大中毒窒息事故调查报告》

郓城县黄集乡非法化工厂 7・13 较大中毒窒息事故调查报告 2016年7月13日12时30分许,位于郓城县黄集乡季垓村西的一家非法化工厂发生较大中毒窒息生产安全事故,造成3人死亡,直接经济损失279万元.

事故发生后,市委、市政府高度重视,市委书记孙爱军、市长解维俊分别作出指示,要求尽快查清原因,分清责任,严肃问责,吸取教训,严防类似事故发生,并对善后处理和事故调查处理工作提出了明确要求.副市长王忠想带领市安监、公安、监察、总工会等部门负责同志及有关专家赶赴郓城,查看事故现场,了解情况,在郓城召开了由市相关部门和郓城县政府负责同志参加的会议,就善后处理、事故调查等相关工作作了具体部署. 根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第236号)等法律法规规定,2016年7月15日,市政府成立了由市安监局牵头,市监察局、市公安局、市总工会和郓城县政府负责同志参加的郓城县黄集乡非法化工厂 7.13 生产安全事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作.事故调查组聘请了化工方面的专家组成专家组,并邀请市检察院派员参加事故调查工作. 事故调查组按照 四不放过 和 科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效 的原则,通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证,查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人及责任单位的处理建议和事故防范措施.现将有关情况报告如下:

一、事故发生单位基本情况

(一)事故单位概况 该企业位于郓城县黄集乡南3公里季垓村西,租赁原郓城县腾达钢球制造有限公司的旧厂房,在此基础上改建使用.原郓城县腾达钢球制造有限公司主要负责人为郓城县黄集乡季垓村党支部书记司丙德,企业因生产经营不善已于2014年停产,于2015年8月将整体厂区出租给事故发生企业负责人.事故发生企业占地5亩,由合成车间、烘干车间、锅炉房、仓库和办公生活区组成,无任何审批手续.企业共有职工6人,主要负责人为武守金,有股东4人,均为现金入股,分别是武守金20万元、杨加锐20万元、刁文杰20万元、杨加师11万元,共投资71万元,其中杨加师常年在外打工,未参与生产经营.主要产品为橡胶促进剂TETD(二硫化四乙基秋兰姆)、橡胶防老剂MB(2-巯基苯并咪唑);

主要原料为邻苯二胺、二硫化碳、双氧水、二乙胺、氨水、氢氧化钠、液体石蜡、硅酸钠等.两个产品是由一套装置交替生产.

(二)主要工艺

1、橡胶促进剂TETD生产工艺 第一步缩合反应:在反应釜中先投入母液,再加入氨水、二乙胺,在冷却反应釜的情况下,开启搅拌器,滴加二硫化碳;

第二步氧化反应:向反应釜内滴加双氧水进行氧化反应;

反应后的物料,经分离、粉碎、烘干制取产品.

2、橡胶防老剂MB生产工艺 在反应釜中先加入水,再加入液碱、邻苯二胺,搅拌后滴加二硫化碳,反应后的物料经分离、粉碎、烘干制取产品.

3、橡胶促进剂TETD湿料的物化特性 促进剂TETD化学名称为四乙基硫代过氧化二碳酸二酰胺,黄白色结晶,密度1.17g/mL(20℃),溶于丙酮、苯、甲苯、二硫化碳和氯仿,微溶于乙醇和汽油,不溶于水、稀酸和稀碱.对皮肤和黏膜有刺激作用,储藏稳定.促进剂TETD湿料,即未脱水的TETD结晶,因在生产过程中二硫化碳过量,TETD湿料中除含有大约40%水分外,含有2%二硫化碳.

(三)事故装置情况 发生事故车间为合成车间,面积约160平方米,有两台5000L的搪瓷反应釜和两台400L的不锈钢平板式离心机.发生事故的装置为2#反应釜,发生在操作人员违规清理2#反应釜内残存的TETD过程中,该反应釜高2960L,外径1900L,内径1750L,容积为5000L,为搪玻璃反应釜.该项目技术是由企业负责人武守金在同行企业打工期间学来的,厂房设备也是其自行设计安装.2015年11月底建成后,曾进行过短暂生产;

2016年6月再次开始非法生产. 事故装置中有毒物质主要是二硫化碳.二硫化碳是无色或淡黄色透明液体,有刺激性气味,易挥发,具有损害神经和血管的毒性,轻度中毒有头晕、头痛、眼及鼻粘膜刺激症状;

重度中毒可呈短时间的兴奋状态,可因呼吸中枢麻痹而死亡.

(四)非法企业查处情况 乡安监站于2016年5月15日发现了该非法生产企业,当天向分管副乡长和乡长分别做了汇报,并向县安监局打电话进行了报告;

5月18日,乡安监站与乡环保所有关人员一起对该企业情况进行了核实,同时下发了停业整顿通知;

6月21日,乡安监站约谈企业负责人武守金,但没有联系到本人,以上这些情况均向分管乡长作了汇报.乡环保所于2016年5月16日发现该企业违法生产,制作了《调查询问笔录》、《现场勘验笔录》和《责令限期整改通知书》,并向县环保局做了汇报;

5月17日,乡环保所制作下达了《责令改正违法行为决定书》,之后5月24日、6月8日、6月21日又连续去过3次,都因企业不予配合没有进去.乡政府于7月8日下达了限期拆除通知,限期3天(7月9日―7月11日)拆除,同日,向黄集乡供电所下达了《关于停止对季垓村西小化工企业供电的通知》.

二、事故发生经过及救援情况

(一)事故发生经过 7月13日中午时分,企业员工戚明明指派吴玉瑞进行物料清理作业,吴玉瑞戴滤毒罐式防护面具穿胶鞋进入2#反应釜内清理TETD湿料,用铁锨把物料铲入塑料桶,由反应釜外的戚明明和房小宝提出并倒入离心机内.12时30分许,吴玉瑞在清料过程中出现二硫化碳窒息反应,反应釜外两名员工戚明明和房小宝先后未采取任何防护措施进入反应釜内盲目施救,三人因此造成二硫化碳中毒窒息.

(二)应急救援情况 在厨房做饭的女工武艳玲(女,37岁,李集乡陈庄村人)听到呼喊声赶到生产车间,并立即给企业负责人武守金打电话告知工厂出事了.在附近办事的武守金给杨加锐打电话说工厂出事并让其打110,武守金赶到现场进入反应釜内救人,下至半截被武艳玲劝阻并拉出,从现场逃匿,于7月15日由公安机关抓捕归案.郓城县公安局110报警指挥中心于13日12时38分接到报警后指派黄集乡派出所立即赶赴现场救援,12时53分向消防部门请求增援.因修路绕行和下雨等原因,郓城县消防大队官兵15时25分赶到现场,黄集乡党委政府及县安监局有关人员相继到达.由于反应釜加料口较小,釜内又深,救援难度很大,16时39分将3名中毒窒息人员从反应釜救出,经现场120救护人员确认3名人员已死亡.

(三)事故报告过程 7月13日12时30分许,该事故发生后,乡派出所于12时50分左右从县公安局110指挥中心接到出警指示后出警;

乡安监站长于14时20分从派出所得知企业发生了事故,于14时30分电话向县安监局副局长王鹏报告,王鹏随即向局长梁邦国汇报了该情况.县安监局在赶往现场路上对事故情况进行核实,梁邦国将核实了解情况于15时向分管县长魏宏峰汇报,魏宏峰当时正在菏泽市政府开会,他安排梁邦国将情况向市安监局报告的同时尽快到现场做好应急救援工作,并在会议结束后约18时左右赶往事故现场.14日17时许,在魏宏峰副县长的询问下,梁邦国突然意识到自己一直忙于现场应急处置和善后处理协调工作而疏忽了事故上报,所以直到此时,县安监局才将事故报告给市安监局.市安监局立即上报了省安监局和市政府.

(四)善后处理情况 事故发生后,郓城县委县政府立即成立了善后处理工作组,组织相关乡镇和有关部门积极开展善后处理,做好死者家属的安抚、企业相关人员的控制和社会稳定工作.截止7月25日,事故善后处理工作完成.

三、事故原因及性质

(一)直接原因 企业在清理TETD残存湿料过程中,操作人员严重违反受限空间作业规范,在未通风置换、未检测、未经审批的情况下,擅自进入2#反应釜内违规作业;

现场其他人员在未采取防护措施情况下,冒险进入反应釜施救,导致三人二硫化碳中毒窒息死亡.

(二)间接原因

1、该企业无任何审批手续,无正规设计和安装,从业人员没有经过任何培训,没有任何管理机构、管理制度和操作规程,没有救援设备和消防设施,现场管理混乱,处于作坊式作业水平,企业安全生产主体责任得不到落实.

2、厂房出租人原郓城县腾达钢球制造有限公司负责人与该事故单位签订厂房租赁合同时,没有对其安全生产条件或者相应的资质进行审查,出租后没有过问承租单位的使用、生产等有关情况.

3、黄集乡党委、政府贯彻落实国家关于安全生产的方针政策和上级关于安全生产工作部署不力,履行安全生产属地管理责任不力, 打非治违 专项治理不到位,对采取的停电措施督导不到位,对非法违法行为查处不彻底,事故应急处置迟缓.

4、黄集乡供电所执行乡政府《关于停止对季垓村西小化工企业供电的通知》不力,未积极主动请示有关停电事项,未采取有效停电措施.

5、黄集乡安监站发现该非法违法生产企业后,下达了停产整顿和责令拆除通知,并向黄集乡政府和郓城县安监局有关领导作了汇报,但未能有效制止事故企业非法生产行为,对发现的非法违法行为处理不力,在政府下达责令企业停产拆除后,监控不到位.

6、黄集乡环保所发现该企业违法生产后,下达了《责令限期整改通知书》和《责令改正违法行为决定书》,并向县环保局有关领导作了汇报,但未能有效制止事故企业非法生产行为,对发现的非法违法行为处理不力,在政府下达责令企业停产拆除后,监控不到位.

7、黄集乡市场管理所对非法违法生产经营行为监管不力,未能及时发现辖区内该事故企业的非法生产经营活动,从该企业建成至事故发生长达八个月的时间内,巡查中没有发现、也没有排查到该企业.

8、郓城县市场监管局贯彻落实国家安全生产法律法规不到位,督导下........