编辑: 865397499 2015-07-07
证据材料清单(样本) 申请人 XXX 提交日期 XX年XX月XX日 序号 名称 原件 复印件 件数 页数 备注

1 行政复议申请书 是XX2处理(处罚)决定书 是XX3申请人身份证(营业执照)复印件 是XX4授权委托书 是XX5受委托人身份证复印件 是XX6其他证明材料

7 8

9 10

11 12

13 提交人:XXX 收件人:收件日期: (备注:本清单一式两份,一份交提交人存查,一份存案卷)

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