DOC《生产安全事故调查报告》

二、事故发生经过及救援情况

(一)事故发生经过 2017年8月1日,济南万怡物业服务有限公司员工发现阳光100国际新城五期K9号楼西北侧排污井水泵不工作,物业外勤主管王锋联系浙江南方智慧水务有限公司济南办事处业务员鲁立柱,让其派人维修. 8月2日,南方智慧水务济南办事处售后主管刘殿科、张帅、鲁立柱3人来到现场查看情况,晚上11时30分离开. 8月3日下午2时许,刘殿科、张帅、荆振硕3人再次来到现场进行排放污水作业.当晚7时许,王锋让夜班员工王养禄给维修污水泵的现场送4个沙袋,王养禄到现场时,看到3名维修人员还没有下到井内作业. 8月4日上午6时50分,王养禄去污水井维修现场,未见到维修人员,防护服、口罩、维修工具都放在污水井边,发现井内污水已经漫上来,于8时20分向王锋报告. 10时30分,王锋给鲁立柱打电话询问水泵是否修好,10时50分鲁立柱给王锋回电话说自己不在现场.12时许,鲁立柱赶到现场,没看见刘殿科、张帅、荆振硕3人,打电话发现手机放在井边水泥台上,现场还有两件防护服,两个口罩,井里漂着一个拖鞋,就报了警.

(二)事故救援及善后情况:接到报警后,市政府分管领导、市应急办、市安监局、市消防支队、槐荫区政府和有关部门单位领导相继赶到现场,组织指挥专业人员采取排水、通风等措施开展救援, 下午3时15分,救援人员分别将刘殿科、张帅、荆振硕从污水井中救出,经确认3人均无生命体征. 目前,善后处理工作已经结束.

(三)污水井还原气体检测数据和死亡原因分析结论

1、还原气体检测数据 8月9日下午3时许,在天气条件基本与8月4日相同情况下,委托济南市环境监测中心抽干井内污水进行气体监测,其数据为甲烷4809mg/m3,一氧化碳1504mg/m3,硫化氢21mg/m3,严重超标,足以使人窒息中毒.

2、死亡原因分析结论 9月12日,济南市公安局槐荫区分局刑事警察大队技术中队《法医学死体鉴定书》结论证明:死者3人生前有吸入甲烷、一氧化碳和硫化氢气体情况存在;

死者3人胃内容物中含有砂石、煤渣等杂物,符合生前溺水死亡. 11月27日,济南市公安局槐荫区分局组织多名专家召开研判分析会,分析污水池中有毒气体与3名死者因生前溺水死亡之间关系.经分析论证认为3名死者系吸入含有硫化氢成分的气体中毒后溺水死亡.

三、事故原因和性质

(一)直接原因 刘殿科、张帅、荆振硕违反有限空间作业安全管理规定和操作规程,违规进入未经检测的有毒有害气体严重超标的污水井内作业,造成中毒溺水死亡.

(二)间接原因

1、济南万怡物业服务有限公司安全生产主体责任不落实,未严格落实有限空间作业有关规定和操作规程,特别是未严格落实有限空间作业审批制度,未安排监护人员现场值守,现场监护环节缺失,未采取有效措施完全阻断污水源头,致使工人在维修作业时井内污水不断聚集. 2. 浙江南方智慧水务有限公司安全生产主体责任不落实,未落实有限空间作业管理规定和操作规程;

未对办事处售后维修人员进行有限空间作业培训,未按规定配备必要的气体检测仪器;

未按规定配备符合标准的劳动防护用品. 3. 槐荫区住房保障和房产管理局未认真贯彻落实上级和行业主管部门关于有限空间作业有关规定和操作规程文件精神,未对涉事企业有限空间作业进行有效监督检查.