DOC《上海市特种设备监督检验技术研究院》

上海市特种设备监督检验技术研究院 电梯监督检验申请报验确认单 No: (任务首编号~未编号) 报验人 确认 使用单位名称 设备地址 区 联系人 电话 检验种类:新装 改造 大修 移装 应急救援电话(固话) (防爆电梯填写)防爆区域等级 区 燃爆物质 施工单位名称 许可证明文件编号 TS 联系人 电话 制造单位名称(新装适用) 设备注册代码(改造、大修、搬迁适用) 维保单位名称 联系人 电话 缴款单位全称 邮寄地址 帐号 联系人 电话 开户银行 缴款方式:现金 转帐 发票种类:非税收入一般缴款书 税控发票 总金额 元 曳引与强制驱动电梯 液压电梯 自动扶梯与自动人行道 其他类型(杂物电梯等) 台数 1.

报验人承诺所提供的信息、数据、资料均真实有效.报验人签字即视为认可业务安排及收费金额. 2.报验人已收到《行风建设告知书》,并阅读、知悉其内容. 报验人签字 电话 日期 年月日检验 机构 确认 商定检验日期 受理人员 日期 年月日发票号码 财务人员签字 日期 年月日检验现场确认:本次共检验 台,其中整改 台,不合格 台,检验员签字 备注 1.电梯的层数是指从最底层站至最顶层站的层数. 2.电梯检验收费标准"沪价涉(92)第177号". 1.本申请报验确认单一式二份,报验单位和检验检测机构各执一份. 2.检验检测机构通讯资料: 联系地址:上海市金沙江路915号 邮政编码:200062 联系

电话:32584900 传真号码:32584915 质量监督

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电话:4008214900 上海市特种设备监督检验技术研究院 电梯监督检验申请报验确认单 (设备清单) 使用单位名称 序号 设备注册代码(改造、大修、搬迁适用) 设备名称 产地 是否防爆 层站数 台数 单价 检验费金额

1 国产 进口 是否2国产 进口 是否3国产 进口 是否4国产 进口 是否5国产 进口 是否6国产 进口 是否7国产 进口 是否8国产 进口 是否9国产 进口 是否10 国产 进口 是否共台,合计检验费金额 元注:设备名称填写曳引驱动电梯、强制驱动电梯、自动扶梯、自动人行道、液压电梯、杂物电梯、防爆电梯. 第页,共页