DOC《上海市职工保障互助会》

上海市职工保障互助会 特种重病、女职工特种重病保障金给付申请审批表 No.

L

0000001 参保单位名称 参保编码 申请单位联系人 联系电话 被保障人姓名 身份证号码 被保障人地址 联系电话 给付 项目

1、特种重病

2、女职工特种重病

3、综合保障计划 A类 B类 C类 D类 环卫C 被保障人是否享受"工会会员专享保障":是否给付原因601 乳腺癌

602 子宫体癌

603 子宫颈癌

604 输卵管癌

605 卵巢癌

606 阴道癌

607 外阴癌

608 其它 癌症:801 肺(气管、支气管)

802 胃803 肝804 乳腺

805 食管

806 肠及肛门

807 胰腺

808 膀胱

809 白血病

810 宫颈、卵巢、宫体

811 其它(812 甲状腺

813 鼻咽喉

814 肾815 脑816 恶性淋巴瘤

817 恶组

818 恶性\色素瘤

827 原位癌 重型肝炎:821 急性

822 亚急性

830 尿毒症

840 心脏瓣膜手术

850 冠状动脉搭桥手术

860 重型再生障碍性贫血

870 颅内肿瘤手术

890 主动脉手术 重大器官移植:881 肾脏

882 心脏

883 肺脏

884 肝脏 885胰脏

886 骨髓

900 急性心肌梗塞

910 脑中风后遗症

920 严重Ⅲ度烧伤 931双耳失聪 932双目失明 933因输血导致的HIV感染 934因职业关系导致的HIV感染 935严重帕金森病 936严重运动神经元病 937非阿尔茨海默病所致严重痴呆 938全身性硬皮病 939心脏瓣膜介入手术 940严重阿尔茨海默病 填入相应代码 附病史资料名称: 1.2.3. 4.5.6. 经办人:参保单位盖章:年月日付款 方式 划帐 付款 单位名称: 银行帐号: 开户银行: 银行 付款

1、上海银行

2、交通银行市职保会联名卡

3、上海工会会员服务卡 以下由市职工保障互助会填写: 医院编码 鉴定表编号 终审鉴定日期 年月日除外 300皮肤癌 保障金给付总额(大写) 万仟佰拾元其中:1. 特种重病 元2. 女职工特种重病 元3.(综合计划)重大疾病 元4.(综合计划)女性特种重病 元 合计:元 审核员: 复核员: 出纳: 市职保会盖章: 领导审批意见: 签名: 年月日申请重病保障金须知

1、申请重病保障金仍按照各自参保计划的条款执行.如各计划中的重病范围、执行标准、保障责任、除外责任等.

2、申请重病给付的材料,详见各保障计划的要求和本会印制的《给付材料对照表》(可在www.shzbh.org.cn上查询).对特殊病例,本会有权索要其它确诊依据的材料.

3、本会审核给付材料的时间一般为90天,特殊状况将适当延长.

4、对被保障人伪造、篡改或隐瞒病史的各种作弊欺骗行为,本会有权拒绝给付,乃至通报并保留诉讼的权利.

5、本表中的银行账号、卡号由参保单位经办人填写,请仔细校对,若发生差错,与本会无关.

6、本须知未尽事宜由本会解释. 地址:上海市北京西路1068号五楼 邮编:200041 咨询

电话:12351

网址:www.shzbh.org.cn