DOC《江门市特定病种门诊专用证年审表》

江门市特定病种门诊专用证年审表 参保 人 基本情况 姓名性别 一档(原城乡)【 】 二档(原职工)【 】 二档(原机关)【 】 身份证件 号码联系人联系电话 年审病种 恶性肿瘤(放疗、化疗期间)慢性肾功能不全(需透析)【 】 肺结核活动期间【 】 小儿脑性瘫痪(含0-3岁精神运动发育迟缓儿童 )【 】 造血干细胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治疗)【 】 慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素治疗) 申请人(代办人)签名: 代办人身份证号码: 年月日医院鉴定意见 主诊医生意见: 签名: 年月日医务(保)科意见: 盖章: 年月日经办机构意见 审核意见: 经办人:审核人:经办机构盖章: 年月日注:

1、医生须注明参保人是否需要继续放疗、化疗、透析或抗排斥治疗.

2、医生须确认该参保人员因该病种需进行相关治疗,医务科方可加具意见并盖章. 3.、参保人需提交《特定病种门诊专用证》、近半年病历或出院记录、近期检查、检验单报告及疾病诊断证明书、身份证和江门市社会保障卡.

4、慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素治疗)满48周后的30天内,需提交《特定病种门诊专用证》、近48周病历、以及经治疗后检验有应答的相关检查资料(包括就诊定点医疗机构就诊责任医师出具的符合延期治疗的证明,并要经医务科审核确认及加盖印章).