DOC《文件编号：YTJBG-029-2019》

文件编号:YTJBG-029-2019 编号: 榆林市特种设备检验所报检申请表 设备使用单位 (盖章) 安装/改造/维修/制造单位 (盖章) 维保期限(仅限电梯类设备填写) 年月日- 年月日使用单位联系人 联系电话 安装/维保单位联系人 联系电话 设备类别锅炉 压力容器 压力管道 电梯 起重机械 厂车 安全阀 气瓶 水质 其他 报检类别安装 改造 维修 验收 首检 校验(离线、在线) 水(介)质检验 锅炉化学清洗检验 委托 其他 定检(定期 内检 外检 在线 全面 水压),台数: 设备型号及主要参数 (如多台,应付清单) 设备编号/注册代码/ 制造编号/车牌号 (如多台,应付清单) 此栏仅限机电类设备填写 电梯自检报告 上次检验报告复印件(首页和盖章页) 设备使用地点 申报人 报检日期:年月日约检期(约检期为10个工作日期间)年月日至 年月日注:①定期检验约检日期需在下次检验日期1个月之前;

②检验时间可根据实际情况,由使用单位和检验机构双方协商进行调整和确定.

有无变更设计、是否使用了代用品,请详细说明 不存在此类情况 存在此类情况 请用文字详尽填写(可附表) (若未勾选视为不存在此类情况) 受理 不受理 报检受理人:年月日(检验机构检验专用章――骑缝章) 报检回执(报检受理情况如下)编号: 已受理,请于 年月日至 年月日与 中心联系, 联系

电话: 不受理,原因: 日期: 年月日