DOC《表1-1》

表1-1 母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关 申请单位 地址 机构类别 所有制形式 申请技术服务项目 遗传病诊断 产前诊断 婚前医学检查 助产技术 结扎手术 终止妊娠手术 其他 提交文件目录 (1)《医疗机构执业许可证》复印件及副本 (2)有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》 (3) (4) (5) 申请单位 (章) 年月日表1-2 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单位 (章) 法定代表人 (章) 登记号 机构性质 申请日期 年月日批准文号 字( )第号中华人民共和国卫生部制 表1-2-1 医疗保健机构简况 机构名称 机构评审批准等级 级等登记号(医疗机构代码) 所有制形式 (1)全民(2)集体(3)私人 (4)中外合资合作(5)其它 ( ) 隶属关系 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属(6)街道办事处属 (7)乡(镇)属(8)村属 (9)其它 ( ) 主管单位名称 服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 ( ) 机构地址 电话 传真 邮政编码 法定代表人 姓名 性别男女 主要负责人 姓名 性别男女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其它 床位数 备注 表1-2-2 医疗保健机构开展母婴保健技术 服务科室设置情况表 请在表中划 √ 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 01.

妇女保健科 06. 内科 01.01 青春期保健 01.02 围产期保健 07. 外科 01.03 更年期保健 01.04 妇女心理行为 08. 眼科 01.05 妇女营养 01.06 女职工职业保健 09. 耳鼻咽喉科 01.07 其他 10. 口腔科 02. 儿童保健科 02.01 集体儿童保健 11. 皮肤科 02.02 儿童生长发育 02.03 儿童营养 12. 精神科 02.04 儿童心理行为 02.05 儿童五官保健 13. 传染科 02.06 儿童康复 02.07 其他 14. 麻醉科(手术室) 03. 婚检专科 15. 医学检验科 03.01 男性婚检 15.01 常规检验 03.02 女性婚检 15.02 生化检验 15.03 内分泌检验 04. 妇产科 15.04 临床免疫 04.01 妇科 15.05 遗传检验:细胞检验 04.02 产科 分子检验 04.03 计划生育 15.06 其他 04.04 内分泌 04.05 生殖健康 16. 病理科 04.06 其他 17. 医学影像科 05. 儿科 17.01 X线诊断专业 05.01 新生儿急救 17.02 超声诊断专业 05.02 小儿传染病 17.03 心电诊断专业 05.03 小儿消化 17.04 脑电及脑血流图诊断专业 05.04 小儿呼吸 17.05 神经肌肉电图专业 05.05 小儿心脏病 17.06 其他 05.06 小儿肾病 05.07 小儿血液病 18. 中医科 05.08 小儿神经病学 05.09 小儿内分泌 19. 其他 05.10 小儿遗传病 05.11 小儿免疫 05.12 小儿营养不良性疾病防治 05.13 其他 表1-2-3 人员情况 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 妇女 保健科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 儿童 保健科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 婚检 专科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 女男妇产科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 助产士 儿科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 遗传 科室 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 泌尿 专科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 检验科 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验员 医技科 主任医师 副主任医师 主管技师 技师 技术员 护理员 专业 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理员 表1-2-4 母婴保健技术服务仪器设备情况 婚前医学检查设备 有 (数) 产前诊断、遗传病诊断设备 有 (数) 设备项目名称(1)妇科检查台、检查床 (1)B型超声诊断仪 (2)男、女婚检常规器械 (2)普通双目、三筒研究显微镜 (3)听诊器、血压计、体重计 (3)隔水式培养箱、恒温干燥箱 (4)化验和X线辅助设备 (4)普通电冰箱、普通离心机 (5)其它 (5)自动纯水蒸馏器、负压吸引器 终止妊娠、结扎手术设备 有 (数) (6)超净工作台 (1)手术床,器械台、柜(7)大容量普通、台式高速离心机 (2)负压吸引器、冲洗设备 (8)低温电冰箱、恒温水浴箱 (3)照明灯、紫外线消毒灯 (9)低压、高压电泳仪 (4)常用消毒药品或制剂 (10)恒温水浴摇床、恒温震荡器 (5)必备抢救设施及物品 (11)普通天平、分析天平 (6)手术包 (12)PCR热循环仪、液体混合器 (7)供血、配血、输血设备 (13)磁力加热搅拌器、酚蒸馏器 (8)供氧、抢救监护设备 (14)三用紫外线分析仪 (9)消毒设施(高压灭菌锅) (15)紫外分光、荧光分光光度计 (10)有关检验等辅助设备 (16)酶标仪、同位素检测仪 (11)转送危、重病人设备 (17)其它 注:栏目不够请另附页 表1-2-5 提交文件、证件和上级主管部门意见 申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称 上级主管部门签署意见 年月日(章) 表1-2-6 审查、主管领导意见、局长核批 审查 人员 意见 签字 年月日主管 领导 意见 签字 年月日局长 核批 签字 年月日表1-2-7 审查、主管领导意见、厅长核批 审查 人员 意见 签字 年月日主管 领导 意见 签字 年月日厅长 核批 签字 年月日表1-2-8 核准登记事项 登记号 医疗保健机构类别 名称 地址 邮编 法定代表人(主要负责人) 所有制形式 服务对象 服务方式 申请技术服务审批项目 核准技术服务许可项目 表1-2-9 核发《母婴保健技术服务执业许可证》 及归档、公告情况 批准文号 核准日期 领证人签字 领证日期 发证人签字 发证日期 登记文件、证件和资料归档情况 档案管理人员签字 年月日医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告、刊登情况记录 记录人签字 年月日备注表1-3 母婴保健技术服务执业许可申请回执 编号: 年月日报我处(科)《母婴保健技术服务执业许可申请表》收到.请于 内做好接受考核准备,定于 月 日上、下午前去你院实地考核. 申请技术服务项目: 考核项目如下: 此复 基层卫生与妇幼保健处(科)章年月日表1-4 母婴保健技术服务执业许可批准书 批准文号: 字( )第号 经审核同意开展下列技术服务项目: 本批准书有效期自 年月日起 至年月日止 批准机关: (章) 年月日表1-7 母婴保健技术服务人员考核审批表 申请人姓名_ 申请母婴保 健技术服务 项目_ 执业机构名称_ 填表时间 年月日证书编号 注:此表后附申请人身份、学历、职称、执业资格、培训等证明材料复印件 表1-7-1 母婴保健技术服务人员考核审批表 姓名 性别 年龄 照片工作 单位 学历 毕业医 学院校 所学 专业 技术专科 技术职称 考核项目 专业 技术 培训 经历 专业 技术 工作 简述 单位 意见 单位盖章 负责人签字 年月日上级主管 部门意见 单位盖章 负责人签字 年月日县级卫生 行政部门 考核审批 意见 单位盖章 负责人签字 年月日市级卫生 行政部门 考核审批 意见 单位盖章 负责人签字 年月日省级卫生 行政部门 考核审批 意见 单位盖章 负责人签字 年月日家庭接生员技术考核审批表 申请人姓名_ 申请人所在乡、村_ 家庭接生员地域范围_ 填表时间 年月日注:此表后附申请人身份、文化程度、接生技术培训等证明材料复印件 家庭接生员技术考核审批表 姓名 性别 年龄 照片所在乡 (镇)村 文化程度 或医学专 业学历 专业工 作时间 健康状况 接生 技术 培训 情况 法律 知识 培训 情况 村委会 意见 单位盖章 负责人签字 年月日乡镇卫生 院初审意 见 单位盖章 负责人签字 年月日乡镇政府 意见 单位盖章 负责人签字 年月日县级卫生 行政部门 实地考核 结果 单位盖章 负责人签字 年月日县级卫生 行政部门 审批意见 单位盖章 负责人签字 年月日校验资料 表5-1-1 母婴保健技术服务执业许可校验申请表 被申请机关 申请单位 地址 机构类别 所有制形式 申请技术服务项目 遗传病诊断 产前诊断 婚前医学检查 助产技术 结扎手术 终止妊娠手术 其他 提交文件目录 (1)《医疗机构执业许可证》复印件及副本 (2)《母婴保健技术执业许可证》复印件及原件 (3)有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》复印件及原件 (4) (5) 申请单位 (章) 年月日表5-1-2 母婴保健技术服务执业许可核校验申请书 申请单位 (章) 法定代表人 (章) 登记号 机构性质 申请日期 年月日中华人民共和国卫生部制 填表说明 此表为医疗保健机构向卫生行政部门申请母婴保健技术服务执业许可证时专用. 医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写. 隶属关系,在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个. 所有制形式,在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个. 服务对象填写要求同4. 表5-1-1法定代表人:医疗保健机构为法人单位的,填写其法定代表人;