DOC《受理号：》

受理号: 山西省保健食品流通许可(新开办) 申请表申请单位:章) 法定代表人(负责人): 申请日期: 山西省食品药品监督管理局制发 填表说明

1、首次申请山西省保健食品经营《食品流通许可证》的,应按要求填报本表.

2、申请表内容及所附文字资料请用A4规格纸张打印(中文为宋体小4号字),内容完整、准确,用词规范,文字要求简练、清楚、不得有涂改现象. 联系电话号码前标明所在地区长途电话区号

3、企业类型包括:国有企业,集体企业,股份合作企业,联营企业,有限责任公司,股份有限公司,私营企业,其他企业;

港、澳、台商投资企业:合资经营企业(港或澳、台资),合作经营企业(港或澳、台资),港、澳、台商独资经营企业,港、澳、台商投资股份有限公司;

外商投资企业:中外合资经营企业,中外合作经营企业,外资企业,外商投资股份有限公司;

农民专业合作社等.

4、企业注册地址、经营地址和库房地址应按照实际填写. 库房位于经营场所内的,经营场所面积包括所含库房面积,应在经营场所布局图中标注.

5、仓库指在经营场所外独立用于仓储保健食品的库房;

无仓库的企业,相关内容不填写. 企业基本情况企业名称 企业类型 注册地址 邮政编码 电话经营地址 经营面积 电话仓库地址 储存面积 电话法定代表人 固定电话 手机 企业负责人 固定电话 手机 质量管理负责人 固定电话 手机 联系人 固定电话 手机 传真电子邮箱 职工总数 质管人数 拟申请经营范围 批发 专营 企业管理人员职务姓名技术职称 学历专业备注设施设备序号 设施设备名称 规格型号 精度数量用途质量管理体系文件目录 序号 名称实施时间 备注收集保存的保健食品法规文件及相关的产品技术文件目录 序号 名称实施时间 备注所附资料(请在所提供资料前的内打"√")

1、《山西省保健食品流通许可(新开办)申请表》;

2、《营业执照》复印件;

3、企业法定代表人(企业负责人)的身份证明复印件;

4、保健食品质量管理负责人聘书、身份证复印件、学历或者职称证书复印件和简历;

5、与保健食品经营相适应的经营场所、仓库的使用证明;

6、经营场所、仓库及其周边环境图(30米范围内)、经营场所和仓库平面布局图;

7、与保健食品经营相适应的经营设备和工具清单,仓储设备和工具清单;

8、保健食品经营质量管理体系文件目录;

9、省食品药品监督管理部门要求提供的其它资料;

10、申请人委托他人提出许可申请的,委托代理人应当提交委托书以及委托代理人或者指定代表的身份证明.

11、申报材料真实性的自我保证声明,包括企业对材料做出如有虚假承担法律责任的承诺. 备注