DOC《申报说明》

申报说明申请人需提供的申请材料:

1、《"时传祥环卫工人专项温暖基金"救助申请审批表》一份;

2、申请人身份证复印件及其家庭成员户口本复印件;

3、申请享受大病救助的,需提交本市二级以上医院出具的病历证明、药费单据及医疗收费凭证的复印件;

4、申请意外灾害救助的,需提交相关部门出具的证明材料.

所在单位(工会)需准备材料: 单位(工会)对申请材料进行初审,在《"时传祥环卫工人专项温暖基金"救助申请审批表》上提出审核意见,并加盖单位(工会)公章,连同相关证明材料快递至温暖基金会.

1、申请人困难情况说明:申请人因病致困的,单位需同时出具一份申请人困难情况说明,并加盖单位公章.说明包括:

1、申请人家庭情况,包括职工家庭成员,子女情况(是否上学),职工家庭经济情况(月收入多少、有无负债、因何负债),有无日常的药物花销等;

2、申请人或家庭成员患病情况,包括所得何病,何时得病,现在病情,医疗花费情况(今年的医疗花费、报销的费用额和自付额等);

3、请时传祥环卫工人专项温暖基金给予帮扶救助.

2、填写药费单据统计表:单位财务或劳资部门负责对申请人所提供的药费单据进行核算,填写药费单据统计表并加盖单位财务公章.同时将药费单据分门诊和住院两类,按时间顺序附于统计表后. 联系人:徐东鹏

65592737 通信地址:北京市东城区台基厂三条3号北京市总工会6号楼205室邮编:100005 附件: 药费单据统计表样式 药费单据统计表(门诊) 序号 时间 张数 药费总额 医保支付额 补充医疗支付额 个人支付额

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15 总计 注:自购药物单据按门诊单据填报. 核算人(公章)日期: 药费单据统计表(住院) 序号 时间 张数 药费总额 医保支付额 补充医疗支付额 个人支付额

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3 4

5 6

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9 10

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15 总计 注:住院单据须附医疗药物费用清单. 核算人(公章)日期: