安全资格证书(特种作业操作证) 补办、变更、换发 申请表事项种类 受理编号 {20 } 姓名性别照片 出生年月 身份证号 文化程度 政治面貌 单位名称 单位地址 职务联系电话 证书名称 安全资格证( ) 特种作业操作证( ) 补办( ) 变更 ( )换发( ) 登载作废声明媒体名称/日期 事由: 申请人:年月日主管单位审核意见: 负责人签字:年月日(公章) 省局政务受理中心意见:省局安全培训主管部门意见: (公章)年月日(公章)年月日注:此表均为一式三份(含彩色1寸近期免冠照片),省局政务受理中心、煤监办、制证单位各存一份.
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