DOC《江门市工伤保险》

江门市工伤保险 定点医疗机构申请表 申请单位: 申请时间: 江门市社会保险基金管理局印制 填写说明

一、该表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实.

二、"申请内容"一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向.

三、最后一栏由当地社会保险经办机构负责填写.

四、医疗机构向当地社会保险经办机构提交申请表时,要附加以下材料:

(一)医疗机构执业许可证副本及复印件;

(二)在职人员名册汇总表和参加社会保险情况的资料,以及工伤保险业务分管领导和专职管理人员名单;

(三)执行价格主管部门规定的医疗服务和药品价格政策情况书面说明材料;

(四)申请工伤康复定点医疗机构的,还须提供广东省工伤康复专家委员会对工伤康复协议机构评审的合格意见.

(五)承诺与社会保险经办机构签订服务协议并认真履行的承诺书;

(六)社会保险经办机构规定的其他材料. 单位名称 机构代码 法人代表 所有制形式 机构类别 医院等级 邮政编码 单位地址 工伤保险管理部门 联系人 联系电话 执业许可证号 单位开户银行及账号 卫 生技术人员构成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医生 护士 药学人员 医技人员 其他人员 合计科室设置及病床数 科室床位数 科室床位数 科室床位数 申请内容 (申请单位印章) 法人代表签字:年月日经办部门意见 (经办单位印章) 年月日