DOC《编号：》

编号: 危险化学品经营 许可证申请表 (区局发证) 申请企业 经办人联系电话 填表日期 瑶海区安全生产监督管理局制 危险化学品经营许可证申请表填写说明

一、本表用钢笔、签字笔填写(切勿草书)或用打印机打印,同时要制作电子文档.

二、本表封面上的"编号"由发证机关编写.

三、本表中的"名称"、"地址"、"网址"和"信箱"栏目填写全称.

四、本表中的"企业类型",按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》(国统字[1998]200号)划分的企业类型填写.如果是分公司、办事机构,请在"非法人类别"栏目中上划"√".

五、本表中的"特别类型"、"经济性质"、"经营场所和储存设施的产权"、"经营方式"等栏目分别在上划"√",兼有者同时划"√".

六、本表中的"主管单位"栏目,应当填写分公司、办事机构的上级企业单位名称.

七、本表中的"登记机关"栏目,应当填写营业执照的发证机关.

八、本表中的"申请经营危险化学品范围"栏目中,"剧毒、易制毒化学品"、"成品油(液化气)"、"其他危险化学品"应分别填写品名、品种及经营规模、用途.经营规模即指每年经营多少吨;

用途是指工业生产、农业生产、建筑装饰、科教文卫、家庭生活使用.

九、审查表中的"镇政府、街道办事处、开发区管委会初审意见"栏目,应由申请单位所在镇政府、街道办事处、开发区管委会填写;

"区安监局审查意见"栏目,由区安监局监督管理科填写;

"发证机关审批意见"栏目,应由发证机关填写.

十、本表中的"许可经营危险化学品范围"栏目,应由发证机关填写批准的本表中"申请经营危险化学品范围"栏目的内容. 十

一、"发证日期"栏目,应填写盖公章的日期;

"有效期"栏目,应自发证日期起始,至第4年的发证日期的前1日,如:2010年11月20日至2013年11月19日. 十

二、登记编号规定如下: 区级发证机关发放经营许可证的编号为"合瑶安经(乙)字[YYYY]QQQQQQ号",其中:YYYY―表示发证的年份,QQQQQQ―表示批准证书的序号,如:合瑶安经(乙)字[2002]000003. 企业名称 注册地址 联系电话 传真 邮政编码 企业网址 电子信箱 企业类型 非法人类别 分公司 办事机构 特别类型 个体工商户 百货商店(场) 经济性质 全民所有制 集体所有制 私有制 主管单位 登记机关 法定代表人 主管负责人 职工人数 技术管 理人数 安全管 理人数 注册资本 固定资产 上年销售额 经营场所 地址 产权 自有 租赁 承包 储存设施 地址 建筑结构 储存能力 产权 自有 租赁 承包 主要管理 制度名称 主要消防安全设施工、器具配备情况 名称 型号、规格 数量 状况 备注 申请经营危险化学品范围 剧毒、易制毒化学品 成品油(液化气) 其他危险化学品 品名 规模 用途 品种 规模 用途 品名 规模 用途 新增经营范围 剧毒、易制毒化学品 成品油(液化气) 其他危险化学品 品名 规模 用途 品种 规模 用途 品名 规模 用途 申请经营方式 批发 零售 化工企业外设销售网点 经营单位法人代表或负责人签字: 年月日(经营单位盖章) 年月日审查表镇政府、 街道办事处、 开发区管委会 初审意见 单位负责人(签章) 年月日区安监局 审查意见 监督管理科负责人(签字) 年月日区安监局分管负责人(签字) 年月日发证机关审批意见: (公章) 负责人:年月日许可经营危险化学品范围 剧毒、易制毒化学品 成品油(液化气) 其他危险化学品 品名 规模 用途 品种 规模 用途 品名 规模 用途 批准经营方式 批发 零售 化工企业外设销售网点 危险化学品经营许可证类别 甲种 乙种 发证日期 年月日有效期 年月日至 年月日登记编号