DOC《医疗机构静脉用药调配中心图纸评估申请表》

医疗机构静脉用药调配中心图纸评估申请表 医疗机构名称: 医疗机构等级: 静脉用药调配中心负责人 : 联系人: 联系

电话: 申请日期: 广东省药学会制静脉用药调配中心图纸评估申请表 医疗机构名称 医疗机构地址 调配中心主管部门 设置地点 所在楼层 总面积(m2) 净化区面积(m2) 控制区面积(m2) 负责人学历 专业技术职称 调配服务范围 门诊调配 住院调配 急诊调配 其他调配 无有(请注明: 细胞毒药物 肠外营养制剂 抗菌药物 普通药物 拟承担住院病人床位数 张 拟日均调配输液 总量 (瓶/袋) 拟最大配液批次 输液量 (瓶/袋) 洁净环境与条件采风口周围30米内易造成的污染源 无有采风口与排风口不在同一平面(方向) 是否抗生素/危害药品调配间 有 一次更衣室 一更洗衣洁具间 二次更衣室 普通/营养药品调配间 有 一次更衣室 一更洗衣洁具间 二次更衣室 抗生素、普通药调配间分别使用独立空调系统 是否独立危害药品调配间 是否各功能室净化级别 一次更衣室、洗衣洁具间设计是否十万级标准 是否二次更衣室、调配室设计是否万级标准 是否温度监测设备 无有湿度监测设备 无有气压监测设备 无有通风换气设施 无有静脉用药调配中心图纸评估申请表 仪器设备层流净化台 水平式数量(台)、型号 垂直式型数量(台)、型号 生产企业 生物安全柜 A2型数量(台)、型号 B2型数量(台)、型号 生产企业 拟配备自动化设备:贴签机 自动摆药机 分拣机 配液机器人 其他 药品储存 二级库面积 m2 共用 单用 常温库面积 m2 冷藏库面积 m2 阴凉库面积 m2 制定有并能提交以下相关文件: 静脉用药调配中心平面布局图,空调及送、回、排风管路布置图,风口布置图,气流组织与风量平衡图,洁净级别布置图 有无电子版深化图(DWG版、PDF版) 有无其他(自行在下列补充): 申请单位保证 以上内容及所有提交资料均真实、准确.

盖章(签字) 年月日评估专家意见 签字(组长) 年月日评估结论 盖章(签字) 年月日