DOC《附件1》

附件1 特种设备作业人员复审申请表 姓名 性别 文化程度 照片 通信地址 邮政编码 身份证号 联系电话 申请复审 作业种类 申请复审作业 项目(代号) 证件编号 首次领证日期 是否委托考试机构申请办理复审手续: 是否用人单位 单位地址 机构代码 单位联系人 联系电话 工作简历 安全教育 和 培训情况 已完成本项目相关复审内容的安全教育和培训.

专业培训机构 或用人单位:(公章) 年月日用人单位意见

1、持证期间中断所从事项目作业的时间未超过12个月.

2、持证期间没有违章作业等不良记录. 用人单位:(公章) 年月日复审资料 《特种设备作业人员证》(原件) 持证期间安全教育和培训证明 白底2寸彩色照片2张 体检证明(考核大纲有要求的需提供) 声明:本人对所填写的内容和所提交资料真实性负责. 申请人(签字)年月日注:1."安全教育和培训证明"由用人单位或专业培训机构出具;

2."没有违章作业等不良记录的证明"由领证时(指首次复审)或者上次复审以来的用人单位出具. 附件2 特种设备作业人员补证申请表 补证申请人填写补证原因(说明作业项目名称): 补证申请人:用人单位:(盖章) 申请日期: 年月日盖章日期: 年月日是否委托原考试机构申请办理补证手续: 是否张贴2寸近照 张贴身份证复印件 审核意见: 经办人:补证机关(章): 受理日期: 年月日审核日期: 年月日本表由补证机关存档 附件3 特种设备作业人员补证信息确认表 编号: 补证申请人姓名: 证件编号: 档案编号: 申请补办作业项目: 作业项目代码: 首次取证批准日期: 有效期内的复审日期: 原发证机关: 原考试机构: 补证申请确认时间: 其它有关信息: 是否委托考试机构申请办理补证手续: 是否以上信息已经确认,并已领取打印上述信息的《特种设备作业人员证》(未盖章). 补证申请人(或受托人) 日期: 年月日1.本表由市特检院(制证部门)负责打印,申请人或原考试机构代办人确认. 2.本表一式二份,一份由市特检院存档,一份由申请人提交发证机关进行核对.