DOC《山西省排放污染物许可证》

山西省排放污染物许可证 延续申请表 申请单位: 企业地址: 联系人: 联系方式: 山西环境保护厅制 排污许可证延续申请需报送的材料 序号 材料名称格式 缺漏否 说明

1 企业出具的申请文件(一个月内有效) 原件

2 排放污染物许可证延续申请表 原件

3 原排污许可证正本 原件

4 原排污许可证副本 原件

5 污染物排放监测报告(近一年内数据,且能够全面反映排污许可证规定的各项污染物排污情况,出具环境监测报告的部门必须有相应资质.

) 原件

6 企业工商营业执照(主本、副本)、法人代表、经办人身份证 复印件 备注: 申请单位申明: 本单位提交材料客观真实,并承担相应法律责任. 申请单位(盖章) 年月日

一、申请单位基本情况 单位名称(公章) 行政区划代码 行业类别 行业代码 法人代表 联系电话 邮政编码 联系人 联系人手机 电子邮箱 详细地址 企业地理位置 经度 纬度 原排污许可证编号 原排污许可证类型 原许可证有效期 年月日至年月日原发证时间 年月日原发证机关 排污许可证载明事项有无变化 备注 排污许可证载明事项发生变化的,需重新申领排污许可证.

二、废水污染物排放表 排污口 编号 生产设施 (排污环节) 污染物名称 原排污许可证 监测报告 浓度(毫克/升) 排放量(吨/年) 浓度(毫克/升) 排放量(吨/年) 废水排放量① 化学需氧量 氨氮 废水排放量① 化学需氧量 氨氮 说明:此表可续

三、废气污染物排放表 排放筒 编号 生产设施 (排污环节) 污染物名称 原排污许可证 监测报告 浓度 速率 单位产品 排放量 排放量 浓度 速率 排放量

1 热水锅炉 二氧化硫 氮氧化物 烟尘 工业粉尘 说明:

1、排放浓度单位为"毫克/标立方米"、排放量单位为"吨/年"、排放速率单位为"千克/小时"、单位产品排放量单位为"吨/吨";

2、此表可续.

四、持证情况报告