DOC《附件四：》

附件四: 湖北省排污许可证申请表 湖北省环境保护局制 (排污许可证审批单位): 我(单位) 根据《中华人民共和国水污染防治法》、《中华人民共和国大气污染防治法》、《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国水污染防治法实施细则》、《湖北省实施施办法》、《湖北省大气污染防治条例》等相关法律法规规章的规定,现予申请排污许可证,并已经准备了所需的相关材料.

特报送你局申请批准,请你局予以查收. 附件:

1、排放污染物许可证申请表;

工商营业执照复印件;

3、环评审批及环保验收文件复印件;

4、年度环境监测报告复印件;

5、排污费缴纳发票复印件;

6、规范化排污口标志牌照片;

7、环境管理制度及环境应急预案. 申请人(单位盖章) 收到申请书日期 经办人: 收件人签名 (盖章)

一、单位基本情况 许可证编号 排污申报登记号 单位名称(盖章) 单位详细地址 法定代表人 行业类型 生产规模 单位环保负责人 联系电话 许可证有效期限 自年月日至 年月日发证时间 年月日现有主要生产 设施名称 主要污染治理 设施名称 注:项目由环保局填写.

二、废水总量指标汇总 核准的排污口数(个) 废水处理设施名称 限期治理内容及期限 申请日废水排放量(吨/日) 申请年废水排放总量(万吨/年) 污染物 项目 上年度排放总量(吨/年) 申请日排放量(千克/日) 有效期内各年申请排放量(吨/年) 年年年废水排污口限量指标表 排污口编号 废水排放去向 废水排放方式 排放时段 申请日废水排放量(吨/日) 申请年废水排放总量(万吨/年) 项目 污染物 上年度排放总量 (吨/年) 申请排放 浓度 (毫克/升) 申请日排放量 (千克/日) 有效期内各年申请排放量(吨/年) 年年年注:该表数量与排污口个数一致

三、废气总量指标汇总 核准的排气筒数(个) 其中:锅炉烟囱数(个) 废气处理设施名称 限期治理内容及时限 申请小时排气总量 (标立方米/小时) 申请年排气总量 (万标立方米/年) 污染物 项目 上年度排放总量(吨/年) 申请小时排放量 (千克/小时) 有效期内各年申请排放量(吨/年) 年年年废气排气筒限量指标表 排气筒编号 废气排放装置名称 排气筒高度(米) 排放时段 小时废气排放量 (标立方米/小时) 年废气排放量 (万标立方米/年) 项目 污染物 上年度排放总量 (吨/年) 申请排放浓度 (毫克/标立方米) 申请排放速率(千克/小时) 有效期内各年申请排放量(吨/年) 年年年注:该表数量与排气筒个数一致 环保部门审批意见 环境监察部门意见 经办人:年月日(盖章) 县(市、区)环保局意见 经办人:审核人: 年月日(盖章) 市环保局总量科审核意见 经办人:审核人: 年月日(盖章) 市环保局批准意见 审批人:年月日(盖章) 证书编号:( )E- 有效时间: 备注 排污许可证领取人签字:领取时间: 年月日