DOC《眉山市中医医院中医规培培训学员报名表》

眉山市中医医院中医规培培训学员报名表 (2019年) 姓名出生日期 政治面貌 性别籍贯婚姻状况 民族健康状况 既往病史 毕业院校 毕业专业 毕业时间 最高学历 毕业学校 最高学历 毕业专业 最高学历 毕业时间 英语水平 学位 有无医师执照 医师资格证编号 身份证号 是否应届生 身份类型 单位人(社会人( 送培单位及地址 家庭住址 家庭电话 本人联系方式 手机 E-mail 工作经历临床工作起止时间 时间长度 医院名称医院级 别科室职务证明人 证明人 现任何职 证明人 联系电话 学习经历(包括大专及以上学历,必填) 年月日至年月日 学校专业学位有何特长 信息确认(必签字确认) 本人承诺:以上填报信息均为真实信息,如有作假,后果自负.

承诺人:(手写正楷签名) 日期: