电话: 单位社保号:伤者社保号: 伤者姓名:性别: 工种(岗位): 出生年月:身份证号码: 事故时间: 年月日(星期 ) 时分事故地点及原因: 受伤部位: 事发经过: 是否现场拍照(如有拍照,请附照片) 是( ) 否( ) 现场目击证人签名: 参加调查人员签名: 报告人签名:单位负责人签名: 单位盖章 年月日