DOC《母婴保健技术服务执业许可申请表》

母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关:江西省卫生厅 申请单位:*****院 地址:**市**路(街、大道)**号 机构类别:**** 所有制形式:**** 申请技术服务项目 遗传病诊断 产前诊断√ 婚前医学检查 助产技术 结扎手术 终止妊娠手术 其他 提交文件目录: (1)《医疗机构执业许可证》副本及复印件;

(2)有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》;

(3)开展产前诊断技术的母婴保健技术服务执业许可申请文件;

(4)可行性报告;

(5)拟开展产前诊断技术的人员配备、设备和技术条件情况;

(6)开展产前诊断技术的规章制度;

(7)专家对申请单位开展产前诊断、遗传病诊断的技术条件、业务能力的评估意见;

(8)*****.

申请单位:*****院 (章) ****年**月**日 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单位:*****院 (章) 法定代表人:章) 登记号 机构性质:**** 申请日期:年**月**日 批准文号:字( )第**号 中华人民共和国卫生部制 医疗保健机构简况 ?机构名称 机构评审批准等级 级等登记号(医疗机构代码) 所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 ( ) 隶属 关系 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区,省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属(6)街道办事处属 (7)乡(镇)属(8)村属 (9)其他( ) 主管单位名称 服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员( ) 机构地址 电话 传真 邮政编码 法定代表人姓名 性别 男女 主要负责人姓名 性别 男女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 床位数 备注医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 ?请在中 √ 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 01. 妇女保健科 06. 内科 01.01 青春期保健 01.02 围产期保健 07. 外科 01.03 更年期保健 01.04 妇女心理行为 08. 眼科 01.05 妇女营养 01.06 女职工职业保健 09. 耳鼻咽喉科 01.07 其他 10. 口腔科 02. 儿童保健科 02.01 集体儿童保健 11. 皮肤科 02.02 儿童生长发育 02.03 儿童营养 12. 精神科 02.04 儿童心理行为 02.05 儿童五官保健 13. 传染科 02.06 儿童康复 02.07 其他 14. 麻醉科(手术室) ? 03. 婚检专科 15. 医学检验科 03.01 男性婚检 15.01 常规检验 03.02 女性婚检 15.02 生化检验 15.03 内分泌检验 续前表 04. 妇女科 15.04 临床免疫 04.01 妇科 04.02 产科 15.05 遗传检验:细胞检验 04.03 计划生育 分子检验 04.04 内分泌 15.06 其他 04.05 生殖健康 04.06 其它 16. 病理科 05. 儿科 17. 医学影像科 05.01 新生儿急救 17.01 X线诊断专业 05.02 小儿传染病 17.02 超声诊断专业 05.03 小儿消化 17.03 心电诊断专业 05.04 小儿呼吸 17.04 脑电及脑血流图诊 05.05 小儿心脏病 断专业 05.06 小儿肾病 17.05 神经肌肉电图专业 05.07 小儿血液病 17.06 其他 05.08 小儿神经病学 05.09 小儿内分泌 18. 中医科 05.10 小儿遗传病 05.11 小儿免疫 19. 其他 05.12 小儿营养不良性疾 病防治 05.13 其他 ? 人员情况?职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 妇女保健科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 ? 儿童保健科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 ? 婚检专科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 ? 女男女男女男女男女男? 妇产科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 助产士 儿科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 ? 遗传科室 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 ? 泌尿专科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 ? 检验科? 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验员 ? 医技科室 主任医师 副主任医师 主管技师 技师 技术员 ? 护理员专业 主任护师 副主任护师 主管医师 护师 护士 护理员 母婴保健技术服务仪器设备情况 ?婚前医学检查设备 有 (数) 产前诊断、遗传病诊断设备 有 (数) ? ? ? 设?备(1)妇科检查台、检查床 ? (1)B型超声诊断仪 ? (2)男、女婚检常规器械 ? (2)普通双目、三筒研究显微镜 ? (3)听诊器、血压、体重计 ? (3)隔水式培养箱、恒温干燥箱 ? (4)化验和X光机辅助设备 ? (4)普通电冰箱、普通离心机 ? (5)其他 ? (5)自动纯水蒸馏器、负压吸引器 ? 终止妊娠、结扎手术设备 有 (数) (6)超净工作台 ? 项?目?名?称(1)手术床,器械台、柜?(7)大容量普通、台式高速离心机 ? (2)负压吸引器、冲洗设备 ? (8)低温电冰箱、恒温水浴箱 ? (3)照明灯、紫外线消毒灯 ? (9)低压、高压电泳仪 ? (4)常用消毒药品或制剂 ? (10)恒温水浴摇床、恒温震荡器 ? (5)必备抢救设施及物品 ? (11)普通天平、分析天平 ? (6)手术包 ? (12)PCR热循环仪、液体混合器 ? (7)供血、配血、输血设备 ? (13)磁力加热搅拌器、酚蒸馏器 ? (8)供氧、抢救监护设备 ? (14)三用紫外分析仪 ? (9)消毒设施(高压灭菌锅) ? (15)紫外分光、荧光分光光度计 ? (10)有关检验等辅助设施 ? (16)酶标仪、同位素检测仪 ? (11)转送危、重病人设备 ? (17)其他 ? ?注:栏目不够请另附页 提交文件、证件和上级主管部门意见 ?? 申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称 ? ? ? ? ? 上级主管部门签署意见 ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? 年月日(章) ?审查、主管领导意见、厅长核批 ?? 审查 人员 意见 ? ? ? ? ? 签字 年月日?主管 领导 意见 ? ? ? ? ? 签字 年月日?? 厅长 ?核批 ? ? ?? ? ? ? 签字 年月日?核准登记事项 登记号 医疗保健机构类别 名称 地址 邮编 法定代表人(主要负责人) 所有制形式 服务对象 服务方式 申请技术服务审批项目 ? ?? ? ? ? 核准技术服务许可项目 ? ? ?? ? ? 核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况 批准文号 ? 核准日期 ? 领证人签字 领证日期 发证人签字 发证日期 登记文件、证件和资料归档情况 ? ? ? ? 档案管理人员签字 年月日医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告刊登情况记录 ? ? ? ? ? ? ? ? 档案管理人员签字 年月日备注 填表说明?1.此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用. 2.医疗机构代码,按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写. 3.表2-2-1隶属关系,在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填1个. 4.表2-2-1所有制形式,在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填1个. 5.表2-2-1服务对象,填写要求同4. 6.表2-2-1法定代表人:医疗保健机构拥用法人地位者,填写其法定代表人姓名;