DOC《长沙市工伤职工一次性工伤医疗补助金待遇申请表》

长沙市工伤职工一次性工伤医疗补助金待遇申请表 申请人填写 姓名性别 年龄 申请人联系电话 身份证号 码 工伤档 案号工伤 时间 伤残等级 工伤时所在用人单位名称 银行 账号 银行账号及开户行: 申请人签字: 申领一次性医疗补助金后,终止工伤保险关系.

本人签字(盖章)日期: 工伤保险经办机构核定 业务 核定 申领条件:符合、不符合(钩选) 伤残等级:___ 级 一次性工伤医疗补助金标准: ___ 个月 计算基数(本人月工资):___ 元 核定一次性工伤医疗补助金:元 业务经办人签字:受理日期: 审核 业务审核意见 签字: 日期: 财务审核意见 签字: 日期: 领导审批意见 签字: 日期: 备注:

1、本表一式三份:申请人、工伤保险经办机构业务和财务各一份.

2、申请人应同时提供以下资料:与工伤时所在单位终止或解除劳动合同的证明材料及单位支付一次性伤残就业补助金凭据原件和复印件(留复印件);

工伤伤残等级证(复印件);

身份证原件和复印件(留复印件);

银行卡(折)复印件、医疗手册等.

3、每月10日前受理的在当月20―25日由工伤保险经办机构将此待遇款存入申请人银行账号内.