DOC《宁波市特种设备作业人员复审申请表》

宁波市特种设备作业人员复审申请表 申请人姓名 性别照片 通信地址 文化程度 邮政编码 身份证号 联系电话 复审作业 种类 场(厂)内专用机动车辆作业 复审作业 项目 N2 证书编号 发证日期 用人单位 单位联系人单位地址 联系电话特种设备作业工作简历 工作时间 作业种类 工作单位 ――至今 场(厂)内专用机动车辆作业 安全教育 培训情况 培训时间 培训地点 培训组织单位 培训内容 311室 招宝山社区教育中心 用人单位 意见 1.

身体健康状况是否适应所从事工作:是( 否2.是否经过安全教育和培训:是( 否3.有无违规、违法等不良纪录:是否( 4.证书有效期内从事该特种设备作业有无间断一年以上: 是否( (公章) 年月日提交材料 (特种设备作业人员证(原件). (2寸正面免冠照2张.(安全教育记录原件. (身份证复印件(正反面)和原件(原件交验).其他 声明:本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责. 申请人(签字)年月日审核人:年月日