DOC《职业病诊断就诊登记表》

职业病诊断就诊登记表 (本表共两页,由劳动者及其用人单位共同填写)编号:QRD34-01 姓名 身份证号码 联系电话 邮政编码 联系地址 用人单位名称 用人单位联系人 联系电话 用人单位地址 邮政编码 既往病史 职业史 (可附另页) 起止时间 工作单位 工种/岗位 每天 工作时间 接触的 危害因素 防护 情况 《职业病防治法》《职业病诊断与鉴定管理办法》要求,劳动者所在用人单位应提供其掌握的以下资料,提供(请在相应资料后打"√"),未提供(请在相应资料后打"*"):

(一)劳动者职业史和职业病危害接触史(包括在岗时间、工种、岗位、接触的职业病危害因素名称等)

(二)劳动者职业健康检查结果;

(三)工作场所职业病危害因素检测结果;

(四)个人剂量监测档案(限于接触职业性放射性危害的劳动者)

(五)与诊断有关的其他资料.

(六)职业史及用人单位信息表(必须提交) 用人单位盖章: 当事人:本人认可所提供资料是客观的、真实的.同时,本人申明近期没有在其他职业病诊断机构进行诊断. (签名或签章)日期: 年月日代理人姓名 与当事人关系 身份证号码 联系方式 代理人签名:日期: 年月日注:1.当事人应当提交身份证复印件和劳动关系相关证明材料等,并在复印件上签名确认;

委托代理的,还应当提交当事人委托书和代理人身份证复印件. 2.当事人应当在所提交的资料首页上签名确认,并注明页数. 3.如果提供的材料是复印件,应注明"此件与原件相符"并签名,单位加盖公章. 4.当事人在职业病诊断中所提交的所有材料一概不予退还,请自留备份. 5.劳动者如有相关资料的,请一并提供. 登记人: 登记日期: 年月日本表格2018年9月1日启用