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附件2: 广东省特种作业操作证核发申请表 填表时间: 年月日姓名性别照片 出生年月 身份证号 文化程度 身体状况 单位全称 单位电话 个人手机 (必填) 个人电话 通讯地址 邮编 操作资格 认定种类 新申请申请作业类别 申请作业项目 复审换证 申请作业类别 申请作业项目 初次领证日期 上次复审日期 证书编号 原发证机关 从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形.

本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实. 签字: 日期: 年月日具备安全培训条件的生产经营单位或培训机构意见: 机构印章 年月日单位意见:(是否属于中央驻粤和省属企业,以上信息是否真实以及是否同意申请人的申请.无从业单位的无须填写) 单位印章或主要负责人签字: 年月日请选择证书送达方式(请在上打"√"): 自取 邮寄(到付) 邮寄地址:邮政编码: 收件人:联系方式(必填)