DOC《附件》

附件 2014年度广西矿泉水、天然泉水企业情况调查表 2014年月企业名称 通讯地址 电话 水源地名称 水源地距车间距离(m) 邮编 水源地理位置 企业法人 通讯地址 手机号 鉴定书批文号 生产设备规模(桶/小时)、(瓶/小时) 注册登记号 开采方式(井采、自流) 取水屋长、高、宽(m) 采矿许可证号 开采量(吨/年) 水源地建设保护情况 卫生许可证号 2013年度总销售量: QS证号 其中:小瓶装(瓶) 2013年度总销售额(万元),交纳各种税、费种类、数额情况 品牌名 大桶装(

5、3加仑) 职工人数 散装(吨) 需要政府解决协调的问题 注:该表内容多,不够填写请另附纸.

总站指导企业填写,务必在2014年水源地年检时与年检报告一并报送国土资源厅地质环境处.