DOC《护士执业注册健康体检表》

护士执业注册健康体检表 姓名性别 出生日期 照片 (加盖体检医院公章) 身份证号 工作单位 出生地民族 婚否 既往病史 家族史眼裸眼视力 左右医师意见: 签名: 矫正视力 眼疾色觉耳鼻喉听力左右医师意见: 签名: 耳疾鼻及鼻窦 嗅觉咽喉口腔粘膜医师意见: 签名: 牙及牙龈 舌内科呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg 医师意见: 签名: 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包块 其他外科身高厘米 体重千克 医师意见: 签名: 皮肤淋巴结 头、颈 甲状腺 脊柱四肢 肛门生殖器 其他辅助检查结果 胸片医师签名: 心电图 医师签名: 肝功能 检验师签名: 血常规 血型 检验师签名: 尿常规 检验师签名: 体检结果结果:(请在以下项目序号前打"√"表示选定该项体检结果) ①健康或正常 ②有色盲、色弱、双耳听力障碍 ③传染病活动期 ④有精神病史 ⑤其他影响履行护理职责的疾病、残疾或功能障碍 如选择上述结果②③④⑤项之一者,请具体说明: 医师签名: 体检日期: 年月日体检医院盖章: 填表日期: 年月日执业机构意见 负责人签名:执业机构盖章: 填表日期:年月日