DOC《医师护士执业注册健康体检表》

医师护士执业注册健康体检表 姓名性别 出生日期 近期 小二寸免冠 正面半身 彩色照片 (加盖体检医院公章) 身份证号 工作单位 出生地 民族 婚否 既往病史 家族史 内科呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg 医师意见及签名 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包块 其他外科身高厘米 体重千克 医师意见及签名 皮肤淋巴结 头、颈 甲状腺 脊柱四肢 肛门生殖器 其他眼裸眼视力 左右医师意见及签名 矫正视力 眼疾色觉耳鼻喉听力左右医师意见及签名 耳疾鼻及鼻窦 嗅觉咽喉口腔粘膜医师意见及签名 牙及牙龈 舌 辅助检查结果 胸片医师签名: 心电图 医师签名: 肝功能 检验师签名: 乙肝两对半 检验师签名: 血常规 血型 检验师签名: 尿常规 检验师签名: 体检结果结果:(请在以下项目序号前打"√"表示选定该项体检结果) ①健康或正常 ②一般或较弱 ③ 有慢性病 ④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥ 身体残病 说明:

一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用"√"表示:

1、心血管病

2、脑血管病

3、慢性呼吸系统病

4、慢性消化系统病

5、慢性肾炎

6、结核病

7、神经或精神疾病

8、糖尿病

9、其他

二、如选择上述结果④⑤⑥之一者,请具体说明: 体检医院公章 主检医师签名:年月日