重庆市餐饮娱乐服务业 排放污染物申报与变更申报登记表 填报时间: 年月日编号: 基本情况单位名称(盖章) 地址邮政编码 法定代表人 联系电话 环保审批部门 审批时间 验收时间 工商执照审批部门 审批时间 营业执照号 经营类别(划√) 中餐 西餐 火(汤)锅 茶楼小吃 娱乐厅 洗浴 其它 所在水域功能区类别 所在空气质量功能区类别 所在环境噪声 区域类别 营业面积(m2) 厨房面积(m2) 炉灶数(个) 可容纳人数 抽风机(台) 鼓风机(台) 锅炉型号 烟囱高度(m) 营业时间(h/d) 使用燃料名称 燃料用量(kg/a或m3/a) 废气治理设施名称 噪声源名称 废水治理设施名称 处理能力 污水排放 年用水量(m3/a) 污水年排放量(m3/a) 排放去向 污染物名称 化学耗氧量 动植物油 悬浮物 阴离子表面活性剂 磷酸盐(总磷) 排放浓度(mg/l) 年排放量(kg/a) 废气排放 油烟废气年排放量(m3/a) 锅炉废气年排放量(m3/a) 污染物名称 油烟 油烟净化设施最低去除率(%) 烟尘 二氧化硫 烟气黑度(林格曼黑度,级) 排放浓度(mg/ m3) 年排放量(kg/a) 噪声排放 排放限值(dB) 昼间 夜间 排放时段 固废名称 产生量(t/a) 处置量(t/a) 处置方式、去向 环保局经办人意见: 签字:年月日环保局审批意见: 签发人:盖章: 年月日重庆市环境保护局 制
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