DOC《印刷流水号：》

印刷流水号: 调查问卷编号: 《中华人民共和国统计法》第七条规定:国家机关、企业事业单位和其他组织以及个体工商户和个人等统计调查对象,必须依照本法和国家有关规定,真实、准确、完整、及时地提供统计调查所需的资料,不得提供不真实或者不完整的统计资料,不得迟报、拒报统计资料.

《中华人民共和国统计法》第二十五条规定:统计调查中获得的能够识别或者推断单个统计对象身份的资料,任何单位和个人不得对外提供、泄露,不得用于统计以外的目的. 表号:CRCA2015-1 制定机关:民政部 批准机关:国家统计局 批准文号:国统制[2014]87号 有效期至:2015年9月 第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查 个人问卷(长表)

一、访问地点: 省(自治区、直辖市)地级市 县(市、区)乡镇/街道 村(居)委会 家庭地址

二、访问记录: 访问 日期 开始 时间 结束 时间 月日调查员签名:

电话:日期:___月___日 乡级督导员签名:

电话:日期:___月___日 县级督导员签名:

电话:日期:___月___日 录入人员签名:

电话:日期:___月___日【调查导语】尊敬的_被访老人姓名)老人家: 您好!我是第四次老年人生活状况调查的工作人员,这次调查是全国老年人生活中的一件大事,得到了全国老龄工作委员会和国家统计局的批准.我们希望通过这次调查,全面了解全国老年人生活的各种情况、困难和问题,为党和政府制订政策提供依据,目的是提高全国老年人的生活质量和水平.我们将严格遵守《统计法》的有关规定,认真做好相关保密工作.希望您告诉我们您生活的实际情况,非常感谢您的合作! 【 填表说明 】 本问卷由调查员入户填写,所有数据必须做到公正、客观、准确,调查员对所提供的数据材料真实性负责. 本问卷答案没有对错之分,但一定要准确反映被访者的真实情况. 本问卷的题型分为两类:一类为选择题,另一类为填空题. 单选题:请在答案中选择一个选项打√. 多选题:请在相应选项前面的中打√. 填空题:请填入反映被访者真实情况的答案(文字或数字). 选择 其他 项需要详述的,请给予尽可能详细的说明. 部分题目不适用、老年人无法回答、拒答等情况,请在题目序号上打 * 并在题目序号旁边标注原因. A 基本状况 A1 被访老年人性别:【调查员观察填写】 1男 0女 A2 被访老年人出生年月:【调查员根据身份证填写】 _____年_____月A3 您的户籍属于哪种类型?【调查员根据户口簿填写】 1农业 2非农业 3统一居民户口 A4 您属于哪个民族?【调查员根据身份证填写】 1汉族 2壮族 3回族 4满族 5维吾尔族 6苗族 7彝族 8土家族 9藏族 10蒙古族 11其他民族_请写出民族全称) A5 您的文化程度: 1未上过学(包括扫盲班) 2小学(包括私塾) 3初中 4高中/中专/职高 5大学专科 6本科及以上 A6 您的专业技术职称: 1没有 2技术员级 3初级职称 4中级职称 5高级职称 A7 您的政治面貌: 1群众 2中共党员 3民主党派 4无党派人士 A8 您现在的婚姻状况: 1有配偶,配偶年龄________周岁? 2丧偶,丧偶距今________年了? 3离婚,离婚距今________年了? 4从未结婚 B 家庭状况 【调查员:接下来,我们想了解您的家庭状况】 B1 您现在的子女情况:【调查员:包括养/继子女,不包括儿媳/女婿】 B1.1 儿子_____人;

B1.2 女儿_____人.【没有子女的,跳问B2】 B1.3 您子女中有生活困难的吗? 1有 0无【跳问B1.5】 B1.4 您长期在经济上支持生活有困难的子女吗? 1有 0无 B1.5 您是不是由子女轮流赡养? 1是 0否 B1.6 您觉得您的子女孝顺吗? 1孝顺 2一般 3不孝顺 B2 现在,您家(与您同吃同住)有哪些人?(多选题) 【调查员:按照与被访老年人的关系选择,并写明人数】 单独居住 配偶 (岳)父母_____人 儿子_____人 儿媳_____人 女儿_____人 女婿_____人 (外、重)孙子女_____人 保姆_____人 其他_____人B3 您有子女居住在本省以外吗? 1有 0无【跳问B4】 B3.1 您在本省以外居住的子女有几人?人B3.2 您在本省以外居住的子女每年回家看望您几次? 1少于一次 2一次 3二至三次 4四次以上 B4您愿意和子女长期一起生活吗? 1愿意 2不愿意 3看情况 B5 您现在帮子女做以下事情吗?(多选题) 【调查员:逐项询问】 照看家 做家务 *(农村)干农活 照看(外)孙子女 其他(请说明)都没有做 B6 您经常来往的亲属/朋友有 人? B7 今年以来,您家发生了哪些重大事件?(多选题)【调查员:逐项询问】 子女失业 子女离异 纠纷/官司 亲人大病 亲人去世 其他(请说明)都没有 B8您平时主要利用什么交通方式出行?(多选题)【调查员:逐项询问】 骑自行车 骑摩托车/电动车 乘公交车 乘地铁 乘出租车 开/坐私家车 其他(请说明)都没有 B9 您家里有重大支出谁说了算? 1自己 2配偶 3子女 4共同协商 C 健康医疗状况 【调查员:接下来,我们想了解您的健康医疗状况】 C1 您吸烟吗? 1从来不吸烟【跳问C2】 2曾经吸烟,现在已经戒烟 3经常吸烟 4偶尔吸烟 C1.1 您吸烟多少年了?年C2 您喝酒吗? 1不喝或偶尔喝 2每周1-2次 3每周至少3次 4经常醉酒 C3 您平时的睡眠质量怎么样? 1非常好 2比较好 3一般 4比较差 5非常差 C4 您看得清楚吗(包括戴眼镜)? 1非常清楚 2比较清楚 3一般 4不太清楚

5 几乎/完全看不清 C5 您听得清楚吗(包括戴助听器)? 1很难听清楚 2需要别人提高声音 3能听清楚 C6 您的牙齿影响您吃饭吗? 1有影响 0没影响 C7 您经常有疼痛感? 1有 0没有【跳问C8】 C7.1 如果您经常有疼痛感,疼痛程度如何? 1不严重 2一般 3严重 C8 您每周锻炼几次? 1从不锻炼 2不到一次 3一至二次 4三至五次 5六次及以上 C9 您吃保健品吗? 1从来不吃 2偶尔吃 3经常吃 C10 2014年,您是否体检过? 1是 0否 C11 您患有下列慢性疾病吗?(多选题)【调查员:逐项询问】 白内障/青光眼 高血压 糖尿病 心脑血管疾病(冠心病/心绞痛/脑卒中等) 胃病 骨关节病(骨质疏松/关节炎/风湿/椎间盘疾病等) 慢性肺部疾病(慢阻肺/气管炎/肺气肿等) 哮喘 恶性肿瘤 生殖系统疾病 其他慢性病(请说明)都没有 C12 调查前两周,您是否生过病? 1是 0否【跳问C13】 C12.1 您这次生病属于哪种情况? 1两周内新发生 2急性病两周前开始发病延续到两周内 3慢性病两周前开始发病延续到两周内 C12.2 您患病后,是如何处置的? 1找医生看病 2未处置【跳问C12.4】 3自我治疗【跳问C12.5】 C12.3 最近两周,您到医院或诊所看过几次病?_______次【跳问C13】 C12.4 您未处置的主要原因是什么?(多选题)【调查员:逐项询问】 自感病轻 经济困难 没时间 行动不便 没人陪同 医院太远 就医麻烦 其他原因(请说明) 【答完此题,跳问C13】 C12.5 您采取过下列哪些自我治疗措施?(多选题)【调查员:逐项询问】 自己买药 采用传统方法治疗 使用保健康复设备 其他(请说明) C13 平时您主要在哪里看病的? 【调查员:可能去了多个医疗卫生机构看过,填去的最多的医疗卫生机构】 1私人诊所 2卫生室/站 3社区卫生服务中心 4乡镇/街道卫生院 5县/市/区医院 6市/地医院 7省级医院 8其他(请说明) C13.1 您去的最多的医疗卫生机构离您家有多远? 1不足一公里 2一至二公里 3二至五公里 4五公里及以上 C14 你到医院或诊所看病遇到过下列问题吗?(多选题)【调查员:逐项询问】 排队时间太长 手续繁琐 无障碍设施不健全 不能及时住院 服务态度不好 收费太高 其他(请说明) C15 2014年,您住院几次?次C16 2014年,您看病/住院总共花费多少钱?元C16.1 其中,自费(不能报销)花了多少钱?元C16.2 自费的部分里,您的孩子或他人替您支付了多少钱?元C17 2014年,您在药店自费购买药物花了多少钱?元C18 您享受了以下哪些医疗保障待遇?(多选题)【调查员:逐项询问】 城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗保险 城乡居民基本医疗保险(城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗保险合一) 城乡居民大病保险 职工大额医疗补助 公费医疗 其他(请说明)都没有 C18.1 您认为医药费用报销是否方便? 1很方便 2比较方便 3一般 4比较不方便 5很不方便 C19 您是否购买了商业健康保险? 1是 0否 C20 您觉得自己的健康状况如何? 1非常好 2比较好 3一般 4比较差 5非常差 D 照料护理服务状况 【调查员:接下来,我们想了解您的照料护理服务状况】 D1 您在进行下列日常活动中属于哪种情况? 日常活动 不费力 有些困难 做不了 1吃饭

1 2

3 2穿衣

1 2

3 3上厕所

1 2

3 4上下床

1 2

3 5在室内走动

1 2

3 6洗澡

1 2

3 7做饭

1 2

3 8洗衣

1 2

3 9扫地

1 2

3 10日常购物

1 2

3 11上下楼梯

1 2

3 12乘坐公交车

1 2

3 13 提起10斤重物

1 2

3 14 打电话

1 2

3 5 管理个人财务

1 2

3 D2 很多老年人有失禁的情况,您是否也有?(多选题) 【调查员:逐项询问】 大便失禁 小便失禁 都没有 D3 您现在使用下列辅具用品吗?(多选题)【调查员:逐项询问】 老花镜 助听器 假牙 拐杖 轮椅 血压计 血糖仪 成人纸尿裤/护理垫 按摩器具 智能穿戴用品 护理床 其他(请说明)都没有 D4 您现在的日常生活需要别人照料护理吗? 1需要 0不需要 【跳问D5】 D4.1 您是否有人照料护理? 1有 0无【跳问D5】 D4.2 您最主要的照料护理者是谁? 1配偶 2儿子 3儿媳 4女儿 5女婿 6孙子女 7其他亲属 8朋友/邻居 9志愿人员 10家政服务人员(保姆,小时工等)11医疗护理机构人员 12养老机构人员 13社区工作人员 14其他人(请说明) D4.3 她/他(指最主要的照料护理者)的年龄?周岁 D5 您家里还有其他需要照料护理的老年人吗? 1有 0没有【跳问D6】 D5.1 现在谁在照料护理他/她? 1被访老年人 2其他人(请说明) D6 如果需要,您最愿意在哪里接受照料护理服务? 1在家里【跳问D7】 2白天在社区晚上回家【跳问D7】 3在养老机构 4视情况而定 D6.1 如果入住养老机构,您(和家人)每月最多能承担多少费用?

1 1000元以下

2 1000-1999元32000-2999元43000-3999元54000-4999元65000元以上 D7您对以下社区老龄服务项目的需要、知晓和利用情况:【调查员:逐项询问】 服务项目 是否需要 附近是否有 是否用过 1助餐服务 1是 0否 1是 0否 1是 0否 2助浴服务 1是 0否 1是 0否 1是 0否 3上门做家务 1是 0否 1是 0否 1是 0否 4上门看病 1是 0否 1是 0否 1是 0否 5日间照料 1是 0否 1是 0否 1是 0否 6康复护理 1是 0否 1是 0否 1是 0否 7老年辅具用品租赁 1是 0否 1是 0否 1是 0否 8健康教育服务 1是 0否 1是 0否 1是 0否 9心理咨询/聊天解闷 1是 0否 1是 0否 1是 0否 E 经济状况 【调查员:接下来,我们想了解您个人和家庭的基本经济状况】 E1 您现在是否已经办理了离退休手续? 1是 2否【跳问 E2】 3不适用(从未有过正式工作)【跳问 E2】 E1.1 您离退休时的年龄是多少岁?周岁 E1.2 您是否属于提前离退休? 1是 0否 E1.3 您离退休前的工作单位属于什么性质? 1党政机关 2事业单位 3国有企业 4集体企业 5私营企业 6三资企业 7部队 8农村集体 9其他(请说明) E2 您现在还在从事有收入的工作吗 (包括务工、做生意等)? 1是 0否【跳问E2.3】 E2.1 获得这份工作的途径? 1个人关系 2单位返聘 3市场招聘 4政府帮助 5自己创业 6其他(请说明) E2.2 上个月,您从事上述工作的收入为?元E2.3 您现在是否愿意从事有收入的工作(包括务工、做生意等)? 1是 0否 E3 *(农村)您现在是否从事农林牧副渔等经济活动? 1是 0否【跳问E4】 E3.1 2014年,您从事上述经济活动的纯收入是?元E4 您和老伴有没有存一笔养老钱? 1有 0没有【跳问E5】 E4.1 共存了多少钱?元E5 您现在每月有以下固定收入吗? 【调查员:逐项询问,有则填具体金额,无则填0】 E5.1 养老金(离退休金)元E5.2 遗属抚恤金_元E5.3 职业/企业年金_元E5.4 商业养老保险金________元E5.5 高龄津贴________元E5.6 养老服务补贴_元E5.7 护理补贴________元E5.8 最低生活保障金________元E5.9 五保/三无救助金_元E5.10 计划生育家庭奖励(特别)扶助金________元E5.11 其他社会保障收入(请说明)元E6 2014年,您和老伴还有以下收入吗?【调查员:逐项询问,有则填具体金额,无则填0】 E6.1 房租收入________元E6.2 利息收入________元E6.3 *(农村)土地出租/承包收入________元E6.4 原单位福利/集体补贴/分红_元E6.5 子女(孙子女)们给的钱(含实物)元E6.6 其他亲戚给的钱(含实物)元E7 您现在从事下列哪些投资理财活动?(多选题)【调查员:逐项询问】 国债/债券 股票 基金 外汇 贵金属 其他理财产品 其他(请说明)都没有【跳问E8】 E7.1如果有以上金融资产,现值总共________万元 E8 您有产权属于自己(或老伴)的房子吗? 1有 0没有【跳问E9】 E8.1一共有几套?套E8.2现在这些房子大约值多少钱?万元 E8.3如果把房子出售/出租/抵押以换取养老金,您愿意吗?

1 愿意 2不愿意 3看情况 E9 您现在居住的住房属于哪种情况? 1自有产权 2子女的房产 3孙子女的房产 4租公房 5租私房 6借住 7其他(请说明) E10 平均每月,您个人日常生活开支情况: 【调查员:逐项询问,有则填具体金额,无则填0】 E10.1 个人用品类支出(包括烟酒、化妆品、洗漱用品等)元E10.2 交通支出________元E10.3 通讯支出________元E10.4 雇佣保姆/钟点工/护工________元E10.5 卫生保健支出(美容美发、保健品、按摩等)元E10.6 文体娱乐支出(看电影、订书报等)元E11 2014年,您个人下列开支情况:【调查员:逐项询问,有则填具体........