编辑: 戴静菡 2019-07-14

, 单位编号: ,,

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填表日期: , 参保时间:年月日――年月日 单位:人、元 , 项目 ,,

上月核定数 ,,

本月增加数 ,,

本月减少数 ,,

本月申报数

一、参保人数 在职职工人数 其中:工资超过缴费最高标准人数 工资低于缴费最低标准人数 退休人数

二、工资总额 在职职工工资 其中:工资超过缴费最高标准金额 工资低于缴费最低标准金额 退休费(养老金)总额

三、个人缴费基数总额

四、单位缴费基数总额

五、本月应缴金额 单位应缴 , 基本医疗保险 ,,

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, , 大病补充保险 ,,

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, 个人应缴 , 基本医疗保险 ,,

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, , 大病补充保险 ,,

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,

六、本期补缴金额 单位补缴 , 基本医疗保险 ,,

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, , 大病补充保险 ,,

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, 个人补缴 , 基本医疗保险 ,,

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, , 大病补充保险 ,,

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, 利息 滞纳金

七、本期预缴金额 单位预缴 个人预缴

八、本期实缴金额 单位实缴 个人实缴 利息 滞纳金 参保单位填表人(章)参保单位负责人(章)经办机构审核人(章) ,,

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表10 参加城镇职工基本医疗保险人员年度缴费基数签字确认名册 ,,

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, 单位名称(章) 单位编号: ,,

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单位:元 ,,

填表日期: , 序号 , 公民身份证号码 ,,

姓名 , 单位填报 ,,

职工签字 , 备注 ,,

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年度月平均工资收入 , ___年度月缴费基数 ,,

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, ,,

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, ,,

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, ,,

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, ,,

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, ,,

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, ,,

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, ,,

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