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编号: 建设项目环境影响登记表 (试行) 项目名称: 建设单位(盖章) 编制日期: 年月日国家环境保护总局制 项目名称 建设单位 法人代表 联系人通讯地址 省(自治区、直辖市)市(县) 联系电话 传真邮政编码 建设地点 建设性质 新建 改扩建 技改 行业类别及代码 占地面积(平方米) 使用面积(平方米) 总投资(万元) 环保投资(万元) 投资比例 预期投产日期 年月预计年工作日 天 项目内容及规模

二、原辅材料(包括名称、用量)及主要设施规格、数量(包括锅炉、发电机等)

三、水及能源消耗量 名称消耗量 名称水(吨/年) 燃油(吨/年) 电(千瓦/年) 燃气(标立方米/年) 燃煤(吨/年) 其它

四、废水(工业废水、生活废水)排水量及排放去向

五、周围环境简况(可附图说明)

六、生产工艺流程简述(如有废水、废气、废渣、噪声产生,须明确标出产生环节,并用文字说明)

七、拟采取的防治污染措施(包括建设期、营运期)

八、审批意见: 经办人:审批人: (公章) 年月日备注:除审批意见外,此表由建设单位填写.