20 年度 用工单位名称(盖章) 序号 劳务派遣单位名称 派遣员工人数 劳务派遣单位支付的派遣员工工资薪金及相关费用数额 用工单位支付的派遣员工工资薪金及相关费用数额 工资薪金 职工福利费、职工教育经费、工会经费 社会保险费和住房公积金 合计 工资薪金 职工福利费、职工教育经费、工会经费 社会保险费和住房公积金 合计 合计 经办人:法定代表人(盖章)填表日期: