DOC《2019年住院医师规范化培训学员报名表（社会人）》

2019年住院医师规范化培训学员报名表(社会人) 姓名 性别 年龄 贴一寸彩照籍贯 民族 婚姻 状况 政治 面貌 健康 状况 特长 爱好 身份证号 身份类型 社会人 联系方式 手机号码 电子邮箱 QQ号码 通讯地址 邮政编码 报考专业

一、

二、

三、 服从调剂 是否是否选择参加协同基地培训 是否阳江市公共卫生医院 精神科 阳江市妇幼保健院 妇产科 儿科 海丰县彭湃彭湃纪念医院 妇产科 儿科 内科 外科 急诊科 全科医学科 耳鼻咽喉科 毕业学校 毕业时间 应届/往届 毕业专业 学制学历学位学位类型 外语等级 语级是否取得 医师资格证 是否注册 医师执业证 计算机等级 学习/工作期所受奖励 学习及培训、工作经历 年月日至年月日 单位名称 身份 证明人 联系电话 主要 联络人员 姓名 关系 联系地址 联系电话 学员 承诺 本人志愿参加住院医师规范化培训,并遵守培训协议.

签名 年月日2019年住院医师规范化培训学员报名表(单位人) 姓名 性别 年龄 贴一寸彩照籍贯 民族 婚姻 状况 政治 面貌 健康 状况 特长 爱好 身份证号 身份类型 单位人 所在单位 联系人 联系电话 联系方式 手机号码 电子邮箱 QQ号码 通讯地址 邮政编码 报考专业

一、

二、

三、 服从调剂 是否是否选择参加协同基地培训 是否阳江市公共卫生医院 精神科 阳江市妇幼保健院 妇产科 儿科 海丰县彭湃彭湃纪念医院 妇产科 儿科 内科 外科 急诊科 全科医学科 耳鼻咽喉科 毕业学校 毕业时间 应届/往届 毕业专业 学制学历学位学位类型 外语等级 语级是否取得 医师资格证 是否注册 医师执业证 计算机等级 学习/工作期所受奖励 学习及培训、工作经历 年月日至年月日 单位名称 身份 证明人 联系电话 主要联络人员姓名 关系 联系地址 联系电话 委托 单位 意见 负责人签名 年月日学员 承诺 本人志愿参加住院医师规范化培训,并遵守培训协议. 签名 年月日