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第二节 精神障碍的诊断和治疗

一、精神障碍的诊断

(一)精神障碍的诊断和再次诊断,应当由具有主治医师及以上资质的精神科执业医师实施.精神障碍的医学鉴定,应当由取得资质的法医精神病学司法鉴定人实施.

(二)精神障碍的诊断、再次诊断和医学鉴定结论,应当依据卫生部发布的《疾病分类与代码(GB/T14396-2001)》中F01-F99 分类(及代码),以及现行《国际疾病分类(ICD)》中 精神与行为障碍 的临床描述与诊断要点作出.严重精神障碍的判断,应当以疾病症状严重程度为基础,同时结合患者社会适应等功能损害程度、对自身健康状况或者客观现实的认识能力,以及处理自身事务的能力进行综合评估.

(三)医师作出精神障碍的诊断前,应当亲自检查患者,必要时向家属或知情人了解病史.对患者本人的各种检查结果应当作为诊断精神障碍的最主要依据.既往病历和诊断可以作为当前诊断的重要参考信息,但不应作为当前诊断的唯一证据.门诊患者应当在不超过连续

3 次就诊过程内作出诊断.

(四)如果因病情复杂需要延长观察时间,或者因各种客观原因造成在规定时间内难以作出诊断的,可以延期作出诊断.延长期间应当采取措施努力消除客观原因,并在病历上予以记录.门诊患者的延期诊断时限为连续

6 次门诊.

(五)经过延期仍然不能确定诊断的疑难病例,经患者或其监护人同意,经治医师向门诊部提出会诊申请.门诊部于3个工作日内(节假日除外)组织至少3名具有副高级专业技术以上职称的医师进行会诊.

(六)在得出诊断或者会诊结论之前,如果经过具有副主任医师以上职称的精神科执业医师评估患者因精神症状导致具有伤害自身或者危害他人安全等危险性,应当在取得患者或监护人书面同意后对患者采取必要的治疗措施,但要在病历中详细记载.

二、精神障碍的治疗

(一)精神障碍的治疗应按照国家卫计委颁布的《精神障碍治疗指导原则》(2013版)和精神科临床路径执行.

(二)精神障碍的治疗遵循自愿、协商的原则,治疗方案的选择应在安全有效的基础上最大程度地以保护患者利益和控制病情为目的.

(三)药物的选择应当以诊断和治疗为目的,使用有证据显示安全、有效的药物.

(四)初次治疗的患者宜单一用药,起始剂量宜低.

(五)长期服用对心血管系统、造血系统、肝功能等有潜在影响的药物的患者,应定期复查相应的血常规、肝功能和心电图,或根据需要增加辅助检查项目.

第三节 门诊工作

一、门诊诊疗

(一)基本要求

1、认真执行首诊负责制.

2、精神疾病诊断,应当由精神卫生专业执业医师作出.

3、初诊的诊断应书写为 初步印象 .

4、严格按照《精神卫生法》规定的程序收治精神障碍患者.

(二)门诊手册及门诊病历

1、门诊手册:非住院患者需书写门诊手册,由接诊医师在患者就诊时完成,交患者或家属保管. (1)手册封面内容应包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目. (2)初诊记录:书写内容应包括陪诊者姓名及与患者的关系、就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征、精神检查(应完成精神检查的基本内容,典型的精神症状应以记录就诊者的原话为主)、辅助检查结果、初步印象、处理意见、建议事项和医师签名. 初诊印象不能确定者,可使用过渡性诊断,如 **状态 、 **样发作 、 **综合症 、 **待排 等. (3)复诊记录 书写内容应包括上次就诊后的疗效及不良反应、精神症状的变化、目前治疗情况、门诊会诊情况、处理意见、建议事项和医师签名等.