DOC《附件2—1》

附件2―1 陕西省基础教育教学成果评选自制教具类教师作品申报表 作品名称: 作者姓名: 作者单位: 作品学科类别:请在确认的学科上划"√" 小学:语文(XYW) 数学(XSX) 科学(自然)(XKX) 音乐(XYY) 美术(XMS) 体育(XTY) 综合实践(XZH) 中学:语文(YW) 数学 (SX) 科学(KX) 物理(WL) 化学(HX) 生物(SW) 综合实践(ZH) 地理(DL) 技术(JS) 音乐(YY) 美术(MS) 体育(TY) 特教(TJ) 外语(WY) 其它(QT) 作品评选类别:请在确认的类别上划"√" 个人作品或合作作品 单位作品 中学作品 小学作品 2017年6月申报者情况第一作者姓名 性别 民族 出生 年月 (免冠照片) 学历 专业 专业技术 职务 单位名称 固定电话 单位地址 邮政编码 家庭地址 移动电话 E-mail 身份证号 第二作者姓名 性别 民族 出生 年月 (免冠照片) 学历 专业 专业技术 职务 单位名称 固定电话 单位地址 邮政编码 家庭地址 移动电话 E-mail 身份证号 第三作者姓名 性别 民族 出生 年月 (免冠照片) 学历 专业 专业技术 职务 单位名称 固定电话 单位地址 邮政编码 家庭地址 移动电话 E-mail 身份证号 作品及推荐评审作品名称 制成日期 专利情况 申请号批准号 申请人姓名 批准日期 (附证书 复印件) 申请日期 论文发表情况 刊物名 刊登日期 论文题目 使用的主要 材料及估价 外协项目 及估价 作品介绍 (可另附页) 申报作品所提供 的其他资料 作品论文及所附

图表 数据光盘 共件教学中使用 情况和效果 申报人所在 单位意见 (单位公章) 学校(单位)负责人签名:年月日县级教育行政部门 组织的专家审核 意见专家签名: 年月日市级教育行政 部门或高等学校 组织的专家审核 意见专家签名: 年月日市级教育行政部门 或高等学校推荐 意见(公章) 年月日省成果评审委员会自制教具类评审组学科专家评审结果 学科评审组组长签名: 年月日省成果评审委员会 认定批准意见 主任签名: 年月日附:自制教具作品技术资料

一、作品编号(作者不填写):

二、作品名称:

三、作品装置图:

四、作品特点及用途 1.

特点: 2.用途:

五、制作材料

六、制作方法

七、使用方法 说明:1.参评技术资料用A4纸誊写或打印.要求文字简练,字迹清楚.使用国际单位制. 2.第

六、第七项要尽可能详细,并用图示配以说明. 3.文中请按图

1、图2…顺序依次标出图位,图可附文后.附图请用黑墨、白纸精确描绘,务必注明尺寸,图中注释应于文稿一一对应. 附件2―2 陕西省基础教育教学成果评选 自制教具类学生作品申报表 作品名称: 作者姓名: 所在学校: 作品学科类别:请在确认的学科上划"√" 小学: 语文(XYW) 数学(XSX) 科学(自然)(XKX) 音乐(XYY) 美术(XMS) 体育(XTY) 综合实践(XZH) 中学: 语文(YW)数学 (SX) 科学(KX) 物理(WL)化学(HX) 生物(SW) 综合实践(ZH) 地理(DL) 技术(JS) 音乐(YY)美术(MS) 体育(TY) 特教(TJ)外语(WY) 其它(QT) 作品评选类别:请在确认的类别上划"√" 个人作品或合作作品 单位作品 中学作品 小学作品 2017年6月申报者情况第一作者姓名 性别 民族 出生年月 (免冠照片) 学历 小学生 初中生 高中生 年级 学校名称 学校电话 学校地址 学校邮编 家庭地址 家庭电话 E-mail 第二作者姓名 性别 民族 出生年月 (免冠照片) 学历 小学生 初中生 高中生 年级 学校名称 学校电话 学校地址 学校邮编 家庭地址 家庭电话 E-mail 第三作者姓名 性别 民族 出生年月 (免冠照片) 学历 小学生 初中生 高中生 年级 学校名称 学校电话 学校地址 学校邮编 家庭地址 家庭电话 E-mail 指导教师 姓名 性别 年龄 民族 专业 所在单位 职务或 职称 联系电话 E-mail 资格确认 上述申报者均为我校在校学生. 班主任签名:学校公章) 校长签名:年月日作品及推荐评审作品名称 制成日期 专利情况 申请号批准号 申请人姓名 批准日期 (附证书复 印件) 申请日期 论文发表情况 刊物名 刊登日期 论文题目 使用的主要 材料及估价 外协项目 及估价 作品介绍 (可另附页) 申报作品所提供 的其他资料 作品论文及所附