DOC《3711000103603》

1、调离未变更

2、退休、退职

3、被辞退 、开除 备注(证书是否收回) 医师取消备案申请书 日照市卫生计生委: 现将我单位医师申请取消备案(缘由:如备案未满2年,重返原单位执业、备案未满2年,病愈恢复健康等)的医师共???人报你委审批(详见下表). 序号 医师姓名 医师执业证书编码 医师资格证书编码 身份证号 取消备案缘由 时间 ? ? 申请单位:(公章) 法定代表人/负责人: 申请日期:???? ? 山东省医师注销注册申请表 单位名称姓名性别医师资格证书 编号 医师执业证书 编号 级别执业医师 执业助理医师 执业类别 临床 口腔 中医 公共卫生 执业范围 注销注册原因 医师注册单位 审批意见 公章负责人签字 年月日上级主管 部门审批意见 公章负责人:年月日卫生行政 部门审批意见 公章负责人:年月日注销注册原因相应证明文件

1、医师死亡的,提供死亡证明复印件;

2、被宣告失踪的,提供宣告失踪的法院公告复印件;

3、受刑事处罚的,提供法院判决书复印件;

4、受吊销《医师执业证书》行政处罚的,提供行政处罚决定书复印件;

5、医师定期考核再次考核仍不合格的,培训及考核机构出具的考核不合格证明

6、中止医师执业活动满二年的,由医师执业机构开具证明;

7、身体健康状况不适宜继续执业的,提供相关医疗诊断文书复印件.

8、其他材料 备注医师执业证书补办/换发申请表 姓名性别 近期二寸免冠照片 出生日期 民族 毕业学校 学历 身份证号码 执业机构 通讯地址 邮政编码 联系电话 补办、换发原因 损毁 其他 遗失,已于 年月日在 刊登遗失证书作废声明 医师资格级别: 执业医师 执业助理医师 医师资格类别: 临床 中医(含民族医、中西医结合医) 口腔 公共卫生 执业范围: 医师资格证书编码: 原医师执业证书编码: 申请人签名:年月日单位意见 负责人: 公章 年月日卫生行政部门意见 负责人: 公章 年月日备注: 医疗美容主诊医师专业备案表 姓名性别手机号 照片 出生日期 年月日专业技术职务任职资格 身份证号 健康状况 医师资格类别 临床 中医 口........